AldenirMed89 · Neurocrítico
Revisão médica obrigatória: prévia pública educacional em revisão; esta versão não é um protocolo assistencial homologado. Confirme imagens, doses, recursos e fluxos no protocolo institucional antes de qualquer uso clínico.
Protocolo autoral · plantão · adulto

TCE grave
CRASH

Uma prancheta única para organizar a primeira hora, impedir lesão cerebral secundária, reconhecer herniação, conduzir sedação e despertar, corrigir assincronias e resgatar a falência respiratória.

🩺 Prévia pública · revisão médica em andamento 🔒 Estático · sem dados do paciente v1.1.0-rc.2 · 04/09/2026
Leitura de 60 segundos

CRASH: cinco comandos simultâneos

Delegue funções. Não espere terminar uma letra para iniciar a próxima.

Circulação, coluna e capnografia

  1. Controle hemorragia externa; procure tórax, abdome, pelve e ossos longos. Hipotensão no TCE é hemorragia até prova em contrário.
  2. Restrinja movimento cervical, mantendo cabeça e pescoço alinhados; evite colar comprimindo jugulares.
  3. Dois acessos calibrosos/IO, sangue, tipagem, hemograma, eletrólitos, gasometria/lactato, coagulograma, fibrinogênio e glicose.
  4. Reanime com hemoderivados quando houver choque hemorrágico. Evite ressuscitação hipotensiva no TCE.
  5. Após intubação, confirme tubo com capnografia contínua e ausculta; acompanhe ETCO2 com gasometria.

Respiração e via aérea neuroprotetora

  1. Oxigênio imediato; aspirador, bolsa-válvula, cânulas e plano de via aérea difícil prontos.
  2. Intube se GCS ≤8 pós-ressuscitação, perda de reflexos protetores, hipoxemia/hipoventilação, agitação inviabilizando proteção ou herniação.
  3. Pré-oxigene. Em hipoxemia grave (P/F <150), considere VNI para pré-oxigenação se não houver contraindicação.
  4. Prepare hipotensão peri-intubação: sangue/fluido apropriado e vasopressor titulável já conectados conforme cenário.
  5. Use hipnótico + bloqueador neuromuscular na sequência rápida; reduza doses se choque e nunca paralise sem sedação.

Avaliação neurológica e agentes

  1. Registre GCS por componentes (E/V/M), pupilas, lateralização e melhor resposta antes da sedação/paralisia quando viável.
  2. Repita após corrigir hipóxia, hipotensão e hipoglicemia. Álcool ou droga não “explica” coma até excluir TCE.
  3. Faça TC de crânio sem contraste e coluna cervical logo após estabilização; acione neurocirurgia cedo.
  4. Colha etanol/toxicologia quando muda conduta, sem atrasar ressuscitação. Faça ECG e temperatura central.
  5. Revise anticoagulantes/antiagregantes e reverta coagulopatia com protocolo específico.

Segunda lesão, sedação e sincronização

  1. Evite os seis agressores: hipóxia, hipotensão, hipo/hipercapnia, febre, glicemia extrema e convulsão.
  2. Analgesia primeiro; titule sedação a um alvo explícito e à fisiologia cerebral.
  3. Considere monitor de PIC no TCE grave salvável com TC anormal; discuta cenários selecionados com TC normal.
  4. Trate PIC sustentada >22 mmHg e mantenha PPC 60–70 mmHg, sem induzir hipertensão agressiva.
  5. Procure assincronia por curva e causa. Não use sedação como resposta automática a todo alarme.

Herniação, resgate e handoff

  1. Anisocoria nova, pupila fixa, queda de GCS ≥2, postura extensora ou reflexo de Cushing = código cerebral.
  2. Cabeceira 30°, cabeça neutra, oxigênio/pressão, neurocirurgia, osmoterapia e drenagem de LCR em paralelo.
  3. Hiperventile apenas como ponte curta na herniação: ETCO2 32–35 mmHg, enquanto prepara terapia definitiva.
  4. Repita TC se deterioração ou PIC refratária, sem atrasar descompressão óbvia.
  5. Handoff: mecanismo/hora, GCS pré e pós-ressuscitação, pupilas, episódios de hipóxia/hipotensão, drogas, TC, terapias e respostas.
Atlas TC · Turbo TEMI 360X

Dez padrões tomográficos que mudam a rota

Leia a TC sem contraste de modo fixo, quantifique efeito de massa e transforme a imagem em uma pergunta objetiva para a neurocirurgia. Os limiares focais BTF abaixo são referências clássicas para adultos, não regras pediátricas nem decisões isoladas. As pranchas são ilustrações sintéticas — não são exames de pacientes e não servem para diagnóstico.

SINTÉTICA · EDUCACIONAL
  1. 1Compartimento
  2. 2Volume/espessura
  3. 3Linha média
  4. 4Cisternas
  5. 5Ventrículos
  6. 6Osso/ar
  7. 7Herniação
  8. 8Progressão
  9. 9Ação definitiva
Ilustração sintética em estilo de TC axial sem contraste mostrando hematoma epidural agudo biconvexo com efeito de massa. 01 · EXTRA-AXIAL

Hematoma epidural agudo

Padrão: coleção hiperdensa lentiforme/biconvexa, usualmente limitada por suturas; procure fratura adjacente.

Peculiaridade
Swirl sign pode sugerir sangramento ativo e expansão.
Neurocirurgia
BTF clássica para adultos: evacuar se volume >30 cm³. Observação só quando todos forem favoráveis: <30 cm³, espessura <15 mm, desvio <5 mm, GCS >8 e sem déficit focal, em centro neurocirúrgico com exame próximo e TC seriada.
Tempo crítico
Coma (GCS <9) + anisocoria: evacuação o mais rápido possível.
Ilustração sintética em estilo de TC axial sem contraste mostrando hematoma subdural agudo em crescente com desvio da linha média. 02 · EXTRA-AXIAL

Hematoma subdural agudo

Padrão: coleção em crescente, capaz de cruzar suturas, limitada pela foice e pelo tentório; sangue hiperagudo pode parecer iso/hipodenso.

Neurocirurgia
BTF clássica para adultos: evacuar se espessura >10 mm ou desvio >5 mm. Se GCS <9 mesmo abaixo desses limites, evacuar com urgência se houver queda ≥2 pontos entre trauma e admissão, pupilas assimétricas ou fixas/dilatadas, ou PIC >20 mmHg.
Monitorização
HSD agudo em coma (GCS <9) requer monitorização de PIC segundo a recomendação cirúrgica BTF.
Nuance
Idade, fragilidade, exame seriado, cisternas e trajetória importam; o número não decide sozinho.
Ilustração sintética em estilo de TC axial sem contraste mostrando contusões hemorrágicas frontotemporais em padrão golpe e contragolpe. 03 · INTRA-AXIAL

Contusões hemorrágicas coup–contrecoup

Padrão: focos córtico-subcorticais heterogêneos com sangue e edema, sobretudo frontobasais e temporais; podem “florescer” em 24–48 h.

Repita TC
Piora neurológica é gatilho imediato; o ACS sugere 6–12 h quando persiste alteração mental e a TC inicial já é anormal.
Neurocirurgia
Tratamento operatório diante de deterioração atribuível à lesão, HIC refratária ou sinais de efeito de massa na TC. Limiares BTF clássicos para adultos: GCS 6–8 + lesão frontal/temporal >20 cm³ com desvio ≥5 mm e/ou compressão cisternal, ou qualquer lesão parenquimatosa expansiva >50 cm³.
Ilustração sintética em estilo de TC axial sem contraste mostrando hemorragia subaracnóidea traumática em sulcos da convexidade e fissura Sylviana. 04 · ESPAÇO SUBARACNÓIDEO

HSA traumática

Padrão: hiperdensidade curvilínea nos sulcos da convexidade e/ou fissura Sylviana, muitas vezes junto ao impacto ou à contusão.

Peculiaridade
Sangue basal/interpeduncular desproporcional ao trauma exige pergunta vascular e, conforme o caso, angio-TC.
Ação
Não há limiar cirúrgico isolado para HSA traumática; hidrocefalia, deterioração, efeito de massa e lesões associadas definem a rota.
Ilustração sintética em estilo de TC axial sem contraste mostrando edema cerebral difuso, cisternas apagadas e sinais de herniação. 05 · PRESSÃO E HERNIAÇÃO

Edema difuso e herniação

Padrão: sulcos e cisternas basais apagados, ventrículos comprimidos, perda da diferenciação cinzento-branca e possível desvio subfalcino/uncal.

Resgate
Declare emergência, trate fisiologia, faça ponte hiperosmolar/ventilatória quando indicada e leve a neurocirurgia; a TC não pode atrasar descompressão de lesão conhecida.
Nuance
BTF 2020: craniectomia descompressiva secundária por HIC tardia refratária é recomendada para melhorar mortalidade/desfecho favorável; na HIC precoce refratária não é recomendada com esse objetivo. Ambas podem reduzir PIC/tempo de UTI, mas a relação com desfecho permanece incerta. Isso não trata da descompressão primária durante evacuação de massa.
Ilustração sintética em estilo de TC axial sem contraste mostrando micro-hemorragias puntiformes compatíveis com lesão axonal difusa. 06 · DISCREPÂNCIA CLÍNICO-TC

Lesão axonal difusa

Padrão: a TC pode ser normal ou quase normal apesar do coma; procure micro-hemorragias na junção cinzento-branca, corpo caloso, núcleos profundos e tronco.

Próximo exame
Se houver discrepância clínico-tomográfica e estabilidade para transporte, a RM com DWI, FLAIR e SWI/T2* aumenta a detecção.
Ação
Não há cirurgia específica para a lesão axonal; trate HIC, hidrocefalia e lesões expansivas associadas. TC sutil não autoriza prognóstico precoce de irreversibilidade.
Ilustração sintética em estilo de TC axial sem contraste mostrando hemorragia intraventricular, hidrocefalia aguda e cateter ventricular externo. 07 · VENTRÍCULOS · DVE

Hemorragia intraventricular + hidrocefalia aguda

Padrão: sangue hiperdenso sedimentado ou em molde ventricular, dilatação aguda e possível hipodensidade transependimária; diferencie de atrofia.

Neurocirurgia
Hidrocefalia aguda/progressiva com deterioração e/ou HIC exige avaliação imediata. A DVE é drenagem temporária; indicação resulta da clínica, PIC e evolução tomográfica, não apenas da presença de sangue.
Segurança DVE
Nivelar no marco prescrito, registrar altura, débito/aspecto, estado aberto/fechado e PIC, manter sistema fechado e nunca pinçar, abrir, coletar ou mobilizar fora do protocolo. Em sistema por coluna líquida, a PIC não é medida com exatidão enquanto o dreno está aberto; fechar apenas pelo intervalo prescrito para leitura.
Ilustração sintética combinando janelas cerebral e óssea de fratura craniana aberta deprimida com trauma penetrante, pneumoencéfalo e contusão adjacente. 08 · OSSO · DURA · CONTAMINAÇÃO

Fratura aberta deprimida / trauma penetrante

Padrão: fragmentos deprimidos, possível violação dural, pneumoencéfalo, trajeto e contusão; use janela óssea fina e reconstruções multiplanares.

Neurocirurgia
BTF clássica: fratura aberta deprimida além da espessura do crânio indica operação. Manejo não operatório só é cogitado se ausentes penetração dural, hematoma significativo, depressão >1 cm, seio frontal, deformidade importante, infecção, pneumoencéfalo e contaminação grosseira. Não retire objeto impactado fora do centro cirúrgico controlado.
Antibiótico
É ramo de ferida aberta/penetrante, não da TC fechada. Cobertura e duração dependem de contaminação, dura/seios, microbiologia local, alergias e infectologia/farmácia.
Ilustração sintética comparando hidrocefalia pós-traumática com ventriculomegalia ex vacuo em TC axial sem contraste. 09 · HIDROCEFALIA · DVP

Hidrocefalia pós-traumática versus ex vacuo

Padrão: hidrocefalia sugere ventriculomegalia progressiva desproporcional aos sulcos, cornos temporais arredondados e possível edema transependimário; ex vacuo amplia ventrículos e sulcos proporcionalmente.

Armadilha
Índice de Evans >0,30 é rastreio, não diagnóstico isolado — especialmente após craniectomia. Una exame, trajetória funcional e imagem seriada.
DVP
Não é resgate inicial. Considere derivação permanente na hidrocefalia clinicorradiológica sintomática/persistente ou, quando houver dreno temporário, na dependência de drenagem, após excluir infecção e ex vacuo. Após craniectomia, consenso europeu favorece cranioplastia → observação → DVP se ainda indicada; diagnóstico e momento seguem incertos.
Ilustração sintética mostrando fratura de base do crânio com fístula liquórica e esquema conceitual de drenagem lombar externa selecionada. 10 · BASE DO CRÂNIO · DLE

Fratura de base, fístula liquórica e DLE selecionada

Padrão: fratura fina, pneumoencéfalo e conteúdo sinusal/mastoideo em janela óssea; localize a fístula com TC milimétrica e, conforme o caso, RM/cisternografia.

Fístula
Defeito dural maior + liquorreia abundante exige avaliação/reparo urgente; por opinião de especialista, a SFNC 2025 sugere cirurgia em até 24 h. Se não abundante, persistência >7 dias apesar do conservador leva à cirurgia. DLE/DVE após falha é opção temporária selecionada, sem benefício neurológico ou infeccioso demonstrado.
DLE em HIC
Na hidrocefalia externa/HIC refratária, só após falha da primeira linha e TC com cisternas patentes, sem desvio significativo (séries geralmente exigiram <10 mm) e sem comprometimento tonsilar, sob neurocirurgia e monitorização de PIC. Não é um limiar universal.
Risco crítico
Drenar LCR abaixo de uma obstrução pode criar gradiente craniocaudal e precipitar herniação. Referência, contrapressão, débito, gradiente e interrupção exigem protocolo neurocirúrgico escrito e vigilância contínua.
Imagem → indicação → dupla checagem

Fármacos e drenos: presença na tela não significa indicação

Este bloco organiza a conversa multiprofissional. Não é prescrição automática e não substitui peso, função renal/hepática, alergias, microbiologia local, monitorização nem ordem neurocirúrgica.

CONTUSO · PROFILAXIA ≤7 D

Anticonvulsivantes

No TCE moderado/grave contuso, a NCS 2024 considera aceitável usar ou não profilaxia; se escolhida, sugere levetiracetam por ≤7 dias. A BTF aceita fenitoína para reduzir convulsões precoces. No penetrante, a BTF 2026 recomenda por consenso 7 dias ou mais, sem agente superior; além do 7º dia, individualizar com neuro/EEG. Nenhuma estratégia previne epilepsia tardia; convulsão documentada muda de profilaxia para tratamento.

CRASH-3 · ATÉ 3 H

Ácido tranexâmico / Transamin

Em adultos sem grande sangramento extracraniano, o CRASH-3 estudou 1 g IV em 10 min + 1 g em 8 h, iniciado até 3 h, com GCS ≤12 ou sangramento intracraniano. O resultado global foi inconclusivo (RR 0,94; IC95% 0,86–1,02), com sinal no TCE leve/moderado e nenhum benefício demonstrado no grave. Não atrasar cirurgia; hemorragia extracraniana importante segue indicação própria do protocolo de trauma.

FERIDA ≠ TCE FECHADO

Ceftriaxona e clindamicina

Não usar profilaxia sistêmica de rotina no TCE fechado, pneumoencéfalo isolado ou fratura de base com/sem fístula. Na ferida craniana aberta sem penetração dural, profilaxia perioperatória/curso seguem protocolo cirúrgico local. No trauma que penetra a dura, priorize desbridamento/reparo; consenso pTBI 2026 admite até 3 dias no menor risco ou 5 dias no alto risco, com espectro amplo + anaeróbios. Ceftriaxona pode compor protocolo local; clindamicina pode ser alternativa na alergia, mas isolada não assegura Gram-negativos nem espectro completo. Não há esquema superior universal.

TEMPORÁRIA

DVE

Drena LCR e pode monitorar PIC na hidrocefalia aguda/HIC. Exige técnica estéril, nivelar/zerar após mudança de posição, registrar aberto/fechado e evitar coleta rotineira ou troca fixa. A PIC/onda não é automaticamente válida durante drenagem simultânea. Vigie hemorragia, obstrução, ventriculite e hiperdrenagem; antibiótico perioperatório não significa antibiótico sistêmico enquanto o dreno permanecer.

PERMANENTE

DVP

Opção para hidrocefalia pós-traumática clinicorradiológica sintomática e persistente ou dependência de drenagem quando existente. Antes, excluir infecção, obstrução reversível e ventriculomegalia ex vacuo; após craniectomia, reavaliar depois da cranioplastia. Válvula programável foi a opção consensual, mas diagnóstico e momento permanecem incertos.

EXCEÇÃO

DLE

Não é válvula de escape universal para PIC; a evidência é baixa e o uso não padronizado. Exclua cisternas apagadas, massa, obstrução, herniação uncal/tonsilar, lesão de fossa posterior, desvio relevante, coagulopatia e infecção. Na hidrocefalia externa/HIC, só após falha da primeira linha, com PIC contínua. Piora neurológica/pupilar ou gradiente fora do protocolo = cessar drenagem e avaliação neurocirúrgica urgente.

Cronologia operacional

Hora zero, passo a passo

Uma linha do tempo para distribuir tarefas sem criar pontos cegos.

0–2 min

Reconheça e estabilize

  • Ative trauma + neurocirurgia; defina líder, via aérea, circulação, medicamentos e registro.
  • Restrição cervical, monitor/desfibrilador, oxigênio, aspiração, temperatura e glicemia.
  • Se PCR traumática: RCP/ALS e correção imediata de hemorragia maciça, hipóxia, pneumotórax hipertensivo e tamponamento.
2–10 min

Evite o segundo golpe

  • Controle sangramento e restaure PAS-alvo; transfusão balanceada conforme protocolo de hemorragia.
  • Exame neurológico documentado; pupilas seriadas. Corrija hipoglicemia imediatamente.
  • Se via aérea ameaçada: RSI neuroprotetora, capnografia, ventilação inicial e gasometria precoce.
  • Se herniação: execute o pacote de resgate sem aguardar TC.
10–30 min

Defina anatomia e ameaças

  • FAST/eFAST e investigação de fonte hemorrágica; TC de crânio e coluna quando hemodinamicamente seguro.
  • Reverta anticoagulação; corrija plaquetas/fibrinogênio conforme causa e protocolo.
  • Comunique achados cirúrgicos: hematoma, desvio, cisternas, hidrocefalia, fratura e deterioração clínica.
30–60 min

Feche o plano neurocrítico

  • Decisão: centro cirúrgico, monitor de PIC/EVD, UTI neurocrítica ou transferência protegida.
  • Prescreva alvos de SpO2, PaCO2, PAS/PAM, PIC/PPC, temperatura, sódio, glicose, analgesia/sedação e exame horário.
  • No TCE contuso, considere profilaxia após pesar risco/benefício; se escolhida, a NCS 2024 sugere levetiracetam por ≤7 dias. No penetrante, siga ramo próprio BTF 2026: 7 dias ou mais por consenso, sem agente superior.
  • Planeje repetição da TC e reavaliação de coagulação conforme evolução.
NÃO FAZER

Corticoide no TCE

Não administrar corticoide para tratar TCE ou PIC. O ensaio CRASH mostrou aumento de mortalidade; a Brain Trauma Foundation classifica o uso em dose alta como contraindicado.

CRASH-3

Ácido tranexâmico não é sinônimo de CRASH

Se houver indicação pelo protocolo de trauma, avalie a janela precoce. No CRASH-3, o sinal de benefício concentrou-se em TCE leve–moderado tratado até 3 horas; o subgrupo grave não demonstrou benefício. Não atrasar hemostasia cirúrgica.

Código cerebral

Herniação e PIC refratária

Trate a tendência e a clínica, não um número isolado. Reavalie resposta após cada intervenção.

Sinaispupila assimétrica/fixa · queda GCS ≥2 · postura extensora · Cushing · piora focal
Ação simultâneaneurocirurgia · O2/PAS · cabeça neutra 30° · osmoterapia · EVD/TC conforme cenário
BASE Corrija antes de escalar
  1. Cheque transdutor/zero e curva da PIC. Examine pupilas e motor; procure convulsão.
  2. Cabeceira 30°, cabeça central, retire compressão cervical, trate dor/agitação/tosse e garanta drenagem venosa.
  3. SpO2 ≥94%; PaCO2 35–38 mmHg; PAS/PPC no alvo; normotermia; glicemia segura; evite hiponatremia.
  4. Procure causa reversível: tubo/circuito, secreção, pneumotórax, assincronia, febre, crise, nova hemorragia, hidrocefalia ou posicionamento.
TIER 1 Terapia de resgate inicial
  1. Bolus hiperosmolar conforme acesso, volemia, sódio, rim/coração e protocolo local.
  2. Se EVD presente, drene LCR conforme ordem neurocirúrgica; ENLS sugere 5–10 mL em elevação aguda.
  3. Otimize analgosedação sem derrubar PAM/PPC. Trate convulsão clínica/eletrográfica.
  4. Evacue lesão expansiva/descomprima quando indicada. Repita TC se causa/curso não explicados.
Exemplos ENLS 6.0 — dupla checagem obrigatória
AgenteBolus adulto de referênciaVigilância
NaCl 3%5 mL/kg em 5–20 minSódio/cloro 4–6 h, acesso, congestão, acidose, resposta de PIC
NaCl 5%3 mL/kg em 5–20 minConcentração e via conforme farmácia/protocolo
NaCl 7,5%2 mL/kg em 5–20 minAcesso central segundo ENLS para concentração >3%
NaCl 23,4%30 mL em 10–20 minAcesso central; vigilância contínua e sódio seriado
Manitol0,5–1 g/kg em 5–15 minPAS/PPC, diurese, rim, volume e gap osmolar

Força da evidência: a NCS sugere salina hipertônica sobre manitol para abordagem inicial no TCE, mas a recomendação é condicional e de baixa qualidade. Nenhum dos dois deve ser usado esperando melhora comprovada do desfecho neurológico.

TIER 2 Se PIC permanece >22 mmHg
  1. Chame neurocirurgia novamente; confirme necessidade de evacuação/descompressão e funcionamento do EVD.
  2. Aprofunde sedação titulada à PIC e considere bloqueio neuromuscular curto se tosse/assincronia mantêm crise, sempre com analgesia/sedação e monitorização.
  3. Repita osmoterapia guiada por resposta e toxicidade; não persiga hipernatremia arbitrária.
  4. Use EEG contínuo quando disponível; trate estado de mal não convulsivo.
  5. Hiperventilação moderada e temporária apenas em deterioração/hernição, com gasometria e, idealmente, monitorização de oxigenação cerebral.
TIER 3 PIC verdadeiramente refratária
  1. Reunião neurocirurgia–neurointensivismo: craniectomia descompressiva/resgate adequado ao padrão de lesão e prognóstico.
  2. Barbitúrico em alta dose pode ser considerado para PIC refratária a tratamento máximo, apenas com estabilidade hemodinâmica e monitorização intensiva.
  3. Não usar barbitúrico profilático. Não usar hipotermia profilática para melhorar desfecho. Prevenir e tratar febre.
  4. Rever metas e proporcionalidade terapêutica com dados multimodais; evitar prognóstico precoce baseado apenas no exame sob sedação/intoxicação.
Analgesia → alvo → reavaliação

Sedação, desmame e despertar neurológico

O teste de despertar é diagnóstico, não ritual. Só execute quando a reserva cerebral e sistêmica permitirem.

1 · POR QUÊ

Defina a indicação

Dor, ventilação, procedimento, crise epiléptica, hiperatividade simpática ou controle de PIC. Sem indicação documentada, reduza acúmulo.

2 · ALVO

Escreva o alvo

CPOT/BPS para dor e RASS/SAS para sedação. Sedação profunda é tratamento em HIC refratária; fora disso, busque o menor nível eficaz.

3 · AGENTE

Escolha pela fisiologia

Propofol facilita despertar e controla PIC, mas pode causar hipotensão/PRIS. Dexmedetomidina favorece sedação leve, com risco de bradicardia/hipotensão. Benzodiazepínico acumula e tem usos específicos.

Mapa prático — não substitui prescrição institucional
OpçãoQuando ajudaO que vigiarArmadilha
Fentanil/remifentanilAnalgesia, tosse e procedimentos; remifentanil facilita exame rápidoVentilação, rigidez torácica, íleo, tolerância/abstinênciaOpioide trata dor, não toda agitação
PropofolControle rápido, PIC, crises e despertar previsívelPAS/PPC, triglicérides, acidose, CK, lactato e dose/duraçãoNão usar dose alta para “melhorar desfecho”; reconhecer PRIS
DexmedetomidinaTransição para sedação leve, avaliação e extubação selecionadaBradicardia e hipotensãoNão substitui sedação profunda necessária na HIC
MidazolamCrise/estado de mal, abstinência e instabilidade em contextos selecionadosAcúmulo, delirium, tolerância e despertar tardioComa prolongado pode ser farmacológico
CetaminaAnalgesia/sedação e broncodilatação; útil quando hipotensão limita opçõesResposta pressórica, secreção, emergência e driveNão é automaticamente contraindicada no TCE; individualize
GATE INTERATIVO

Pode iniciar o teste de despertar?

Marque apenas condições confirmadas. O resultado é educativo e não fica salvo.

0/6 condições confirmadas — mantenha a sedação e reavalie o motivo pendente.
PASSO A PASSO

Despertar neurológico seguro

  1. Briefing: registre GCS/pupilas/PIC/PPC/RASS/respiração e defina quem observa cérebro, ventilador e hemodinâmica.
  2. Prepare: reduza estímulo, corrija dor, posição, secreção, febre, retenção urinária e assincronia.
  3. Reduza um eixo: interrompa ou diminua o sedativo de curta ação; mantenha analgesia mínima necessária.
  4. Observe em série: comando, pupilas, motor, RASS, PIC/PPC, FR, volume corrente, SpO2 e pressão.
  5. Decida: se tolerado, fixe novo alvo mais leve e combine SBT. Se falhar, trate a causa e retorne à menor dose eficaz.
Abortar e resgatar: nova anisocoria/déficit, crise, PIC >22 sustentada ou curva ascendente, PPC <60, dessaturação, desconforto/empilhamento lesivo, agitação perigosa ou instabilidade hemodinâmica. Os limiares temporais devem ser homologados localmente.
Desmame ventilatório e extubação no TCE
  1. Resolva a indicação de ventilação e confirme estabilidade de oxigenação, hemodinâmica e PIC.
  2. Reduza sedação até permitir avaliação confiável; exclua acúmulo, distúrbio metabólico, crise e nova lesão.
  3. Faça SBT conforme protocolo, observando também PIC/PPC e padrão de drive.
  4. Avalie tosse, manejo de secreções, deglutição/risco de aspiração, patência de via aérea e trajetória neurológica.
  5. Não use um único corte de GCS como veto ou autorização. A decisão combina consciência, reflexos/proteção de via aérea e fatores respiratórios.
  6. Defina plano pós-extubação e critérios de reintubação; alto risco pode exigir suporte não invasivo/HFNC conforme fenótipo, sem postergar falha.
Olhe pressão + fluxo + paciente

Assincronias: identificar, reverter, reavaliar

Primeiro exclua deterioração. Depois corrija o mecanismo — paciente, circuito, drive e ventilador.

Deterioração abrupta? DOPE antes da assincronia: Deslocamento do tuboObstrução/secreçãoPneumotóraxEquipamento/circuito
⌁
FLUXO

Fome de fluxo

Reconheça
Queda/concavidade da pressão inspiratória em VC, esforço visível e demanda maior que o fluxo entregue.
Procure
Dor, febre, acidose, ansiedade, volume/minuto insuficiente, fluxo baixo ou rise time lento.
Reverta
Trate o drive; em VC, aumente fluxo ou mude o perfil; em pressão, acelere rise time e ajuste suporte. Preserve VT/Pplat/ΔP.
Reavalie
Conforto, esforço, VT, pressão de platô, driving pressure, PaCO2 e PIC.
⌄
DISPARO

Esforço ineficaz

Reconheça
Deflexão de pressão/fluxo sem ciclo ventilatório correspondente; esforço abdominal/pescoço.
Procure
Auto-PEEP, trigger pouco sensível, fraqueza, sedação excessiva ou suporte excessivo com drive baixo.
Reverta
Trate obstrução e prolongue expiração; reduza FR/VT se aprisionamento; torne trigger mais sensível sem auto-disparo; reduza suporte excessivo. PEEP externa pode ajudar auto-PEEP em obstrutivo, titulada com cautela.
Reavalie
Curva expiratória chega a zero, esforços capturados, hiperinsuflação, pressão e trabalho.
⌃
DISPARO

Auto-disparo

Reconheça
Ciclos sem esforço precedente; FR do ventilador maior que a atividade do paciente.
Procure
Vazamento, água no circuito, oscilação cardíaca, nebulização ou trigger excessivamente sensível.
Reverta
Drene condensado com segurança, corrija vazamento/cuff, organize circuito e reduza sensibilidade gradualmente.
Reavalie
Confirme que esforço verdadeiro ainda dispara sem atraso.
⌁⌁
DISPARO

Duplo disparo / empilhamento

Reconheça
Dois ciclos quase contíguos para um esforço; volume empilhado pode exceder a meta protetora.
Procure
Drive alto, tempo inspiratório mecânico curto, VT baixo demais para demanda, dor/acidose/hipoxemia ou reverse triggering.
Reverta
Trate a causa do drive; alinhe Ti/fluxo; em PSV, prolongue inspiração reduzindo o critério de ciclagem; considere modo que acompanhe esforço. Não eleve VT cegamente.
Reavalie
VT total entregue, Pplat/ΔP, frequência de eventos e PIC. Bloqueio curto apenas se empilhamento lesivo persiste apesar de correções.
╱│
CICLAGEM

Ciclagem precoce

Reconheça
Ventilador termina antes do esforço neural; queda de pressão, esforço continua e pode gerar duplo disparo.
Procure
Ti curto, limite de fluxo alto em PSV, drive alto ou rise time inadequado.
Reverta
Prolongue Ti. Em PSV, reduza a porcentagem de ciclagem (ex.: 50% → 25%, conforme aparelho); ajuste rise time e trate drive.
Reavalie
Ausência de esforço após ciclagem, VT seguro e expiração suficiente.
│╲
CICLAGEM

Ciclagem tardia

Reconheça
Fluxo inspiratório persiste após relaxamento; pico de pressão no fim, expiração ativa ou desconforto.
Procure
Ti longo, limite de ciclagem baixo, vazamento ou constante de tempo longa na DPOC.
Reverta
Encurte Ti. Em PSV, aumente a porcentagem de ciclagem (ex.: 25% → 40–50%); corrija vazamento e acelere fluxo quando adequado.
Reavalie
Mais tempo expiratório, menor auto-PEEP e ausência de pico terminal.
≋
EXPIRAÇÃO

Auto-PEEP / aprisionamento

Reconheça
Fluxo expiratório não retorna a zero, dificuldade de disparo, hipotensão, pressões altas ou tórax hiperinsuflado.
Procure
Obstrução, secreção, FR/VT altos, Ti longo ou resistência do circuito.
Reverta
Se colapso, desconecte brevemente ou pause a ventilação com bolsa para permitir exalação passiva completa, enquanto exclui pneumotórax. Só depois, se necessário, ventile manualmente de modo lento, com baixo volume/frequência e tempo expiratório longo. Em seguida, broncodilate/aspire, reduza FR/VT, aumente fluxo e encurte Ti.
Reavalie
Auto-PEEP medida em pausa expiratória, pressão, retorno do fluxo e hemodinâmica.
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ENTRAINMENT

Reverse triggering

Reconheça
Um ciclo mandatório precede e induz esforço diafragmático tardio, às vezes com empilhamento.
Procure
Sedação profunda/intermediária, ritmo mandatório próximo ao drive neural e controle excessivo.
Reverta
Confirme com curvas; mude FR/Ti para quebrar acoplamento, considere modo espontâneo quando neuro/respiração permitem e evite escalada automática de sedação. Se esforço lesivo refratário, bloqueio curto selecionado.
Reavalie
Empilhamento, esforço, VT/Pplat/ΔP e PIC após cada mudança.
Pulmão e cérebro no mesmo plano

Resgate da falência respiratória grave

Hipoxemia mata o cérebro; ventilação lesiva também. Escalone cedo e meça a resposta cerebral.

1

Resgate imediato: 0–5 min

  • FiO2 1,0, equipe, monitor e gasometria.
  • Se deterioração abrupta: desconecte e ventile com bolsa, avalie complacência e execute DOPE.
  • Confirme profundidade do tubo/capnografia, aspire, examine/POCUS e trate pneumotórax sem atraso.
  • Se choque: diferencie pressão intratorácica, hemorragia, sepse e cardiogênico; preserve PPC.
2

Ventilação protetora e diagnóstico

  • VT inicial ~6 mL/kg de peso predito (faixa 4–8 conforme mecânica), Pplat ≤30 cmH2O; acompanhe driving pressure e energia.
  • PEEP/FiO2 por protocolo; avalie recrutabilidade, VD, complacência e hemodinâmica. Não faça manobra de recrutamento prolongada rotineira.
  • Procure SDRA, aspiração, contusão, edema, atelectasia, TEP, hemorragia alveolar, obstrução e infecção.
  • No TCE, não aceite hipercapnia permissiva sem medir PaCO2, PIC/PPC e risco de herniação.
3

SDRA moderada–grave

  • Se P/F permanece <150 após estabilização, VT baixo e PEEP ajustada: prona precoce por ≥16 horas, com equipe treinada.
  • Prepare ETT, linhas, olhos, pele e pontos de pressão; defina abortagem. Monitore PIC/PPC durante e após virar.
  • Considere bloqueio neuromuscular precoce e curto (até 48 h) na SDRA grave selecionada com assincronia/hipoxemia, sempre com sedação/analgesia.
  • Estratégia conservadora de fluidos após correção do choque; trate causa.
4

Ponte enquanto organiza transferência

  • Óxido nítrico/prostaciclina inalados podem melhorar oxigenação transitoriamente em resgate selecionado; não são terapia de mortalidade.
  • Otimize posição, PEEP, sincronização e hemoglobina/perfusão; evite pressões lesivas para “normalizar” saturação.
  • Acione centro ECMO cedo se deterioração apesar de tratamento máximo.
5

Referência para VV-ECMO

  • ELSO: considerar se P/F <80 apesar de manejo ótimo incluindo prona, ou falência hipercápnica com pH <7,25 e PaCO2 ≥60 apesar de ventilação convencional protetora.
  • TCE/hemorragia intracraniana e contraindicação à anticoagulação são contraindicações relativas importantes — decisão individual do centro ECMO + neurocirurgia.
  • Não espere dias de ventilação muito agressiva; a candidatura piora com tempo e dano irreversível.
Ao subir PEEPReveja PAM, PIC, PPC, complacência, VD e oxigenação; PEEP benéfica ao pulmão pode ser tolerável se melhora recrutamento e a perfusão é mantida.
Ao pronarPlaneje monitorização/linhas/EVD, cabeça alinhada, acesso às pupilas e critérios claros de retorno; não descarte prona apenas pelo diagnóstico de TCE.
Ao bloquearGaranta analgesia + hipnose, proteção ocular, prevenção de lesão por pressão, TOF conforme prática e reavaliação diária da necessidade.
Ao corrigir CO2Evite mudanças abruptas. Use gasometria, capnografia e fisiologia cerebral; ETCO2 pode subestimar PaCO2 no choque/alto espaço morto.
Sem ancoragem diagnóstica

TCE após álcool, cocaína, opioides ou outras drogas

A substância modifica riscos e antídotos; nunca rebaixa a prioridade do trauma e da neuroproteção.

ÁLCOOL

Depressor + aspiração + viés

  1. ABC, coluna, glicemia, temperatura, ECG e trauma completo.
  2. Corrija hipoglicemia imediatamente; não espere tiamina.
  3. Dê tiamina parenteral conforme protocolo se dependência, desnutrição ou suspeita de encefalopatia de Wernicke.
  4. Procure coingestão, sangramento, hiponatremia, acidose e abstinência posterior.
  5. Exame deprimido não é “só álcool”: repita GCS/pupilas e imagem.
COCAÍNA / SIMPATICOMIMÉTICO

Agitação, calor, isquemia e QRS

  1. Sedação precoce da agitação grave, com via aérea, capnografia e temperatura; contenção física prolongada sem sedação é perigosa.
  2. Temperatura central >40 °C: resfriamento externo rápido; trate convulsão e rabdomiólise.
  3. ECG seriado. QRS largo/TV ou PCR: bicarbonato de sódio é razoável; lidocaína também pode ser usada.
  4. Vasoespasmo coronário/emergência hipertensiva: nitrato, fentolamina ou bloqueador de canal de cálcio conforme cenário.
  5. Na toxicidade ameaçadora à vida, AHA 2025 não recomenda antagonista beta-adrenérgico.
OPIOIDE

Ventile antes que pare

  1. Se há pulso e depressão/parada respiratória: abra via aérea, ventile com bolsa e administre naloxona.
  2. Titule naloxona para ventilação/proteção de via aérea, não necessariamente abstinência abrupta; repita se necessário pelo protocolo.
  3. Se PCR: compressões + ventilação + ALS imediatamente. Naloxona pode ser administrada, mas não deve interromper RCP.
  4. Antecipe recorrência quando o opioide dura mais que a naloxona; observe e considere redoses/infusão em ambiente monitorado.
  5. Após reversão, o TCE continua: exame, TC, perfusão e prevenção de aspiração.
MISTURA / DESCONHECIDA

Trate o toxíndrome e chame apoio

  1. ABC, glicose, temperatura, ECG/QRS/QTc, gasometria, eletrólitos, função renal/hepática e CK conforme fenótipo.
  2. Considere paracetamol/salicilato e álcool tóxico quando história/fisiologia indicarem; preserve amostras.
  3. Evite flumazenil rotineiro em coma misto, uso crônico ou risco de convulsão.
  4. Consulte centro de informação toxicológica/CIATox e toxicologista; antídotos são específicos.
  5. Reavalie diagnóstico se resposta ao antídoto for incompleta: hipóxia, choque, hemorragia e TCE coexistem.
Se houver parada cardíaca ou choque refratário
  1. Execute RCP de alta qualidade/ALS e trate causas traumáticas reversíveis em paralelo: hemorragia, hipóxia, pneumotórax hipertensivo e tamponamento.
  2. Acrescente terapia toxicológica específica sem atrasar desfibrilação, compressões, ventilação ou controle de hemorragia.
  3. Cocaína com QRS largo: bicarbonato/lidocaína; choque cardiogênico tóxico refratário pode motivar discussão de VA-ECMO em centro experiente.
  4. Opioide: ventilação é central; naloxona não reverte fibrilação ventricular nem substitui RCP.
  5. Após ROSC: evite hipóxia, hipotensão e hipocapnia; controle febre, faça TC/neurocirurgia e identifique lesão cardíaca/toxicológica.
Copiar sem dados do paciente

Checklists de passagem e prescrição

Use como esqueleto; adapte à realidade local.

Handoff TCE grave

TCE GRAVE — HANDOFF
• Mecanismo e hora:
• GCS E/V/M: pré-hospitalar | pós-ressuscitação | atual:
• Pupilas e lateralização:
• Hipóxia/hipotensão: episódio, duração, menor valor:
• Via aérea: dispositivo, profundidade, capnografia, PaCO2:
• TC crânio/coluna e evolução:
• Hemorragia/coagulação/reversão:
• PIC/PPC/EVD e resposta a resgates:
• Analgesia/sedação/BNM e última dose:
• Álcool/drogas/antídotos/toxicologia:
• Próximo passo, responsável e gatilho de escalada:

Prescrição de alvos

TCE GRAVE — ALVOS A HOMOLOGAR
□ SpO2 ≥94%; gasometria/capnografia seriadas
□ PaCO2 35–38 mmHg se suspeita de HIC
□ PAS por idade; PPC 60–70 mmHg
□ Tratar PIC sustentada >22 mmHg
□ Cabeceira 30°; cabeça/pescoço neutros
□ Normotermia; evitar hiponatremia e glicemia extrema
□ GCS E/V/M + pupilas de hora em hora
□ Alvo CPOT/BPS e RASS/SAS documentado
□ EEG/convulsão; contuso ≤7 d se profilaxia indicada; penetrante segue ramo BTF 2026
□ DVT, pele, olhos, nutrição e reabilitação conforme segurança
□ Critérios explícitos de despertar, SBT e abortagem

Rastreabilidade clínica

Diretrizes e estudos-base

Última revisão: 04/09/2026. Preferência por sociedades, consensos e estudos primários.

  1. Neurocritical Care Society — ENLS 6.0: Traumatic Brain Injury Protocol (2024).
  2. Neurocritical Care Society — ENLS 6.0: Intracranial Hypertension and Herniation (2024).
  3. Brain Trauma Foundation — Guidelines for Severe TBI, 4th Edition.
  4. Brain Trauma Foundation — Prehospital Guidelines, 3rd Edition.
  5. Brain Trauma Foundation — Surgical Management of Traumatic Brain Injury (limiares clássicos de adultos; base publicada em 2006).
  6. Brain Trauma Foundation — Decompressive Craniectomy Update (2020).
  7. American College of Surgeons — Best Practices Guidelines: Traumatic Brain Injury (2024).
  8. French Society of Neurosurgery — Surgical Management of Severe TBI (2025; várias recomendações por opinião de especialista).
  9. NCBI Bookshelf — Neuroimaging Update on Traumatic Brain Injury (2024–2027).
  10. Brain Trauma Foundation — Penetrating TBI Guidelines, 2nd Edition (2026).
  11. NCS — Acute Treatment of Cerebral Edema. Neurocrit Care. 2020.
  12. NCS — Seizure Prophylaxis in Moderate–Severe TBI. Neurocrit Care. 2024.
  13. CRASH-3 — Tranexamic acid in acute TBI. Lancet. 2019.
  14. CRASH — Corticosteroids after head injury. Lancet. 2004.
  15. ESICM — Mechanical ventilation in acute brain injury. Intensive Care Med. 2020.
  16. Consensus on analgo-sedation in neurocritical care. Indian J Crit Care Med. 2021.
  17. Patient–Ventilator Dyssynchrony in Critically Ill Patients. J Clin Med. 2021.
  18. ESICM Guidelines on ARDS. Intensive Care Med. 2023.
  19. ATS Update on Management of Adult ARDS. Am J Respir Crit Care Med. 2024.
  20. ELSO Guideline for Adult VV-ECMO. ASAIO J. 2021.
  21. SCCM — Rapid Sequence Intubation in the Critically Ill Adult. 2023.
  22. AHA 2025 — Special Circumstances of Resuscitation.
  23. NICE CG100 — Alcohol-use disorders: physical complications.
  24. NCS — External Ventricular Drain Insertion and Management Consensus. Neurocrit Care. 2016.
  25. IDSA — Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis. 2017.
  26. AAST Critical Care Committee — Antibiotic Prophylaxis in Injury. 2024.
  27. Cochrane — Antibiotic prophylaxis for basilar skull fractures.
  28. External Lumbar Drainage for Refractory Intracranial Hypertension in TBI — Systematic Review. 2022.
  29. European Delphi Consensus — Post-traumatic Hydrocephalus. 2024; diagnóstico e momento ainda incertos.