🧠⚡ AVC Agudo

1. Assunto principal

AVC Agudo — emergência tempo-dependente focada em reconhecer, reperfundir quando indicado e prevenir lesão secundária.

2. Definição/fisiopatologia/quadro/diagnóstico/tratamento

1. 🧠 Definição: AVC agudo é déficit neurológico focal súbito por interrupção do fluxo sanguíneo cerebral ou sangramento intracraniano; no hub, o foco principal é AVC isquêmico agudo, sem esquecer diferenciação rápida com AVCh.
2. ⏱️ Tempo é cérebro: a velocidade de reperfusão modifica prognóstico funcional; cada minuto sem fluxo amplia core isquêmico e penumbra vulnerável.
3. 🧬 Core isquêmico: tecido com dano energético avançado, falência de bomba iônica, edema citotóxico e baixa chance de recuperação.
4. 🌗 Penumbra: tecido hipoperfundido ainda viável; é o alvo fisiopatológico da trombólise e trombectomia.
5. 🩸 Etiologias TOAST: aterotrombótico de grandes artérias, cardioembólico, lacunar, outras causas determinadas e causa indeterminada.
6. ❤️ Cardioembolismo: fibrilação atrial, trombo intracavitário, valvopatias e cardiomiopatia podem produzir oclusões proximais graves.
7. 🧱 Aterosclerose: estenose carotídea/intracraniana instável pode gerar embolia artério-arterial ou hipoperfusão.
8. 🧂 Pequenos vasos: hipertensão, diabetes e lipohialinose levam a síndromes lacunares; atenção porque déficit pode ser incapacitante mesmo com NIHSS baixo.
9. 🧨 Dissecção arterial: causa importante em jovens; pensar em dor cervical/cefaleia, trauma, manipulação cervical e síndrome de Horner parcial.
10. 🦠 Causas infecciosas/inflamatórias: endocardite, vasculites, estados pró-trombóticos e neoplasias entram no diferencial etiológico.
11. ⚡ Quadro clínico súbito: paresia, afasia, disartria, hemianopsia, negligência, ataxia, vertigem central, alteração visual ou rebaixamento.
12. 🗣️ Afasia: sugere hemisfério dominante; não confundir com disartria isolada.
13. 👁️ Negligência: pista de hemisfério não dominante, muitas vezes com AVC extenso e alto risco de subestimação.
14. 🧭 Circulação posterior: tontura, diplopia, disfagia, ataxia, nistagmo, pares cranianos, queda de consciência; TC inicial pode ser pouco sensível.
15. 🚫 Mimetizadores: hipoglicemia, crise epiléptica/Todd, enxaqueca, conversivo, intoxicação, sepse, tumor, distúrbios metabólicos e vestibulopatias.
16. 🩻 TC sem contraste: primeiro exame para excluir hemorragia e grandes sinais precoces; não deve atrasar reperfusão quando elegível.
17. 🧲 AngioTC: fundamental se suspeita de oclusão de grande vaso; organiza fluxo para trombectomia.
18. 🧠 ASPECTS: estima extensão de isquemia em território de ACM; ajuda a estratificar core e decisão endovascular.
19. 📊 NIHSS: quantifica déficit e comunica gravidade, mas não substitui julgamento de déficit incapacitante.
20. 💉 Trombólise IV: indicada em pacientes elegíveis com déficit incapacitante, especialmente até 4,5h; AHA/ASA 2026 endossa alteplase ou tenecteplase nessa janela conforme protocolo.
21. 🧲 Trombectomia mecânica: padrão para oclusão de grande vaso em pacientes selecionados; evidência recente amplia elegibilidade para alguns casos de core maior e basilar.
22. 🎚️ PA antes da trombólise: meta clássica <185/110 mmHg antes de iniciar trombolítico e <180/105 mmHg nas 24h subsequentes.
23. 🚨 PA pós-EVT: evitar hipotensão; redução intensiva para PAS <140 mmHg não é recomendada de rotina após reperfusão completa segundo AHA/ASA 2026.
24. 🍬 Glicemia: corrigir hipoglicemia imediatamente; evitar controle intensivo 80–130 mg/dL por risco de hipoglicemia grave.
25. 🌡️ Temperatura: febre piora lesão secundária; investigar e tratar causas, manter normotermia.
26. 🫁 Oxigenação: ofertar O₂ se hipoxemia; não hiperoxigenar desnecessariamente paciente normoxêmico.
27. 🥤 Disfagia: triagem antes de dieta/VO; prevenção de broncoaspiração é tão importante quanto reperfusão para prognóstico global.
28. 🛌 Unidade de AVC/UTI: monitorização neurológica seriada, PA, ECG, glicemia, temperatura e complicações.
29. 🧯 Complicações: transformação hemorrágica, edema maligno, crise convulsiva, aspiração, delirium, TVP/TEP, ITU, úlcera por pressão.
30. 🔁 Prevenção secundária: antiagregação, anticoagulação quando indicada, estatina, controle de PA/DM, investigação etiológica e reabilitação precoce.

3. Análise meticulosa

1. O AVC agudo deve ser tratado como emergência tempo-dependente, não como consulta neurológica lenta.
2. A pergunta operacional inicial é: há déficit neurológico focal súbito e potencialmente incapacitante?
3. A segunda pergunta é: qual foi o último momento em que o paciente foi visto bem?
4. A terceira pergunta é: a TC excluiu hemorragia?
5. A quarta pergunta é: há suspeita de oclusão de grande vaso?
6. O algoritmo deve rodar em paralelo: história breve, NIHSS, glicemia, acesso venoso, labs, TC e chamada da equipe.
7. A decisão de trombólise não deve esperar todos os exames em todos os pacientes; precisa esperar o indispensável conforme protocolo.
8. O NIHSS baixo não exclui trombólise se o déficit for incapacitante, como afasia ou hemianopsia relevante.
9. Déficit não incapacitante dentro de 4,5h tende a favorecer dupla antiagregação em vez de trombólise, conforme diretrizes recentes.
10. A angioTC muda o destino: se houver OGV, o paciente deve entrar em fluxo endovascular.
11. Centros sem trombectomia precisam ter plano de transferência hiperaguda, sem perder janela de trombólise quando indicada.
12. Tenecteplase ganhou força por bolus único, logística e evidência de não inferioridade; no Brasil, checar aprovação, disponibilidade e protocolo institucional.
13. Alteplase segue amplamente usada, com dose clássica 0,9 mg/kg, máximo 90 mg, 10% bolus e restante em 60 minutos.
14. No pós-trombolítico, evitar antiagregante/anticoagulante nas primeiras 24h até imagem de controle conforme protocolo.
15. No pós-EVT, a pressão deve ser individualizada por grau de reperfusão, risco hemorrágico e perfusão colateral.
16. Circulação posterior exige humildade diagnóstica: sintomas podem parecer vestibulares ou inespecíficos.
17. AVC de basilar é uma emergência de alto risco; rebaixamento, tetraparesia ou sinais cruzados exigem angioimagem urgente.
18. Edema maligno de ACM deve ser antecipado em jovens, NIHSS alto, infarto extenso e rebaixamento progressivo.
19. Craniectomia descompressiva salva vida em selecionados; o tempo de chamada neurocirúrgica é parte do bundle.
20. Disfagia deve ser encarada como evento de segurança, não detalhe de enfermagem.
21. Delirium pós-AVC piora desfechos; tratar dor, sono, privação sensorial, retenção urinária, constipação e infecção.
22. Hiperglicemia é marcador de estresse e mau prognóstico, mas controle intensivo agressivo pode causar hipoglicemia e dano.
23. Hipotensão é inimiga da penumbra; tratar choque, sepse, arritmias, sangramento e desidratação rapidamente.
24. A investigação etiológica começa cedo: ECG, telemetria, eco, vasos cervicais/intracranianos, perfil lipídico, HbA1c e causas especiais.
25. A prevenção secundária deve ser definida antes da alta, com data/critério para iniciar anticoagulação quando FA/cardioembolismo.
26. Reabilitação precoce é tratamento modificador de funcionalidade, não etapa tardia decorativa.
27. Comunicação com família precisa explicar janela, riscos, benefício absoluto, chance de sangramento e plano de monitorização.
28. Documentação é defesa clínica: tempo zero, NIHSS, PA, glicemia, TC, contraindicações, decisão e consentimento/justificativa.
29. O módulo AVC deve dialogar com hipertensão, anticoagulação, neuroimagem, delirium, disfagia, sepse, VM e cuidados paliativos.
30. Mensagem-mãe: remover atrasos evitáveis salva neurônios, função e vida.

4. Pontos para prática

1. Ative Código AVC no primeiro contato com déficit focal súbito.
2. Registre último visto bem com hora absoluta, não apenas 'há pouco tempo'.
3. Cheque glicemia capilar imediatamente.
4. Faça NIHSS rápido, mas não atrase TC por perfeccionismo.
5. Leve direto para TC se estável; coleta e acesso podem ocorrer em paralelo.
6. TC sem contraste é o divisor inicial: hemorrágico versus isquêmico/mimetizador.
7. Solicite angioTC se suspeita de OGV ou déficit significativo.
8. Não espere melhora espontânea quando déficit é incapacitante.
9. Controle PA antes de trombólise se >185/110 mmHg.
10. Evite queda brusca de PA; penumbra depende de perfusão.
11. Confirme anticoagulantes e horário da última dose.
12. Considere reversão quando AVCh ou procedimento urgente, conforme droga e protocolo.
13. Trombólise: não atrasar por exames desnecessários em paciente elegível.
14. Tenecteplase: logística ótima por bolus, mas depende de protocolo/local/bula.
15. Alteplase: 0,9 mg/kg, máximo 90 mg, 10% bolus, restante 60 min.
16. Se OGV, acione centro endovascular mesmo se trombólise for feita.
17. Mantenha cabeceira, aspiração disponível e proteção de via aérea se rebaixamento.
18. Triagem de disfagia antes de dieta, água ou comprimido VO.
19. Não prescreva AAS nas primeiras 24h pós-trombólise sem imagem de controle.
20. Controle temperatura e trate febre.
21. Monitore ECG para FA e arritmias.
22. Mantenha SpO₂ adequada; O₂ se hipoxemia.
23. Evite soro hipotônico; prefira soluções isotônicas quando necessário.
24. Faça profilaxia de TEV quando seguro, com compressão pneumática e/ou heparina conforme cenário.
25. Detecte edema maligno: piora do nível de consciência, vômitos, anisocoria, cefaleia.
26. Chame neurocirurgia cedo em infarto extenso com risco de craniectomia.
27. Use checklist de complicações a cada round.
28. Planeje prevenção secundária antes de alta.
29. Documente decisões e contraindicações com clareza.
30. Reavalie metas a cada mudança neurológica.

5. Pontos TEMI

1. NIHSS baixo não exclui trombólise se sintoma incapacitante.
2. Déficit sensitivo isolado não incapacitante geralmente não justifica trombólise.
3. TC normal não exclui AVC isquêmico hiperagudo.
4. Hipoglicemia é mimetizador obrigatório de excluir.
5. PA para trombólise: <185/110 antes; <180/105 depois.
6. AAS geralmente após 24h e imagem de controle se trombólise.
7. Alteplase dose: 0,9 mg/kg, máximo 90 mg.
8. Tenecteplase é bolus único; dose mais usada em AIS: 0,25 mg/kg, máximo 25 mg, conforme protocolo.
9. Não associar antitrombótico adjuvante para 'potencializar' trombólise.
10. Trombectomia é para OGV em pacientes selecionados por tempo/imagem/clínica.
11. Basilar pode ter janela de até 24h em selecionados e NIHSS significativo.
12. ASPECTS baixo não é exclusão universal após estudos de large core; depende de critérios atuais.
13. Wake-up stroke pode ser elegível se mismatch em RM/perfusão.
14. Crise no início não exclui sempre, mas dificulta diagnóstico se NIHSS não confiável.
15. Endocardite suspeita pesa contra trombólise pelo risco hemorrágico/micótico.
16. AVC hemorrágico exige outro algoritmo: PA, reversão, neurocirurgia, UTI.
17. Osmoterapia trata herniação/hipertensão intracraniana, não melhora desfecho de todo edema pequeno.
18. Craniectomia em infarto maligno reduz mortalidade em selecionados.
19. Glicemia intensiva 80–130 não é recomendada no AIS pela AHA/ASA 2026.
20. Hiperoxigênio em normoxêmico não é tratamento neuroprotetor.
21. Febre deve ser tratada e fonte investigada.
22. Disfagia é causa importante de pneumonia aspirativa e pior prognóstico.
23. DAPT é central em AIT/AVC menor não cardioembólico selecionado, não em todo AVC grande.
24. Anticoagulação aguda plena não é rotina no AVC isquêmico cardioembólico.
25. FA pós-AVC exige timing individualizado para DOAC/varfarina.
26. Profilaxia de TEV precisa ponderar sangramento e imobilidade.
27. Circulação posterior pode ter NIHSS subestimado.
28. Aphasia isolada pode ser incapacitante.
29. Tontura isolada periférica não é AVC até prova em contrário; mas sinais centrais mudam tudo.
30. A prova adora tempo, PA, dose, contraindicações e pegadinhas de NIHSS baixo.

6. Pegadinhas

1. Esperar o neurologista chegar para pedir TC.
2. Não registrar último visto bem.
3. Confundir horário de chegada com início dos sintomas.
4. Ignorar glicemia capilar.
5. Achar que TC normal descarta AVC.
6. Perder OGV por não pedir angioTC.
7. Negar trombólise por NIHSS baixo apesar de afasia incapacitante.
8. Trombolisar déficit claramente não incapacitante sem discutir risco-benefício.
9. Reduzir PA de forma agressiva e causar hipoperfusão.
10. Dar AAS logo após trombólise antes de 24h/imagem.
11. Esquecer disfagia e liberar água/comprimidos.
12. Não monitorar deterioração por edema maligno.
13. Atrasar neurocirurgia em infarto extenso.
14. Tratar todo delirium com sedação excessiva.
15. Não investigar FA paroxística.
16. Não revisar anticoagulantes prévios.
17. Não documentar contraindicações.
18. Transferir sem estabilização mínima de via aérea/hemodinâmica.
19. Usar oxigênio em excesso sem hipoxemia.
20. Não envolver família em decisão de risco alto.

7. Memorizar

1. FAST/SAMU: face, braço, fala, tempo.
2. Último visto bem manda na janela.
3. Glicemia capilar é sinal vital neurológico.
4. TC sem contraste exclui hemorragia.
5. AngioTC procura OGV.
6. NIHSS comunica gravidade.
7. NIHSS não mede tudo na circulação posterior.
8. Déficit incapacitante importa mais que número isolado.
9. Alteplase 0,9 mg/kg, máximo 90 mg.
10. Alteplase: 10% bolus, 90% em 60 min.
11. Tenecteplase: bolus único conforme protocolo.
12. PA pré-trombólise <185/110.
13. PA pós-trombólise <180/105.
14. Evite PAS <140 agressivo pós-EVT de rotina.
15. DAPT para AVC menor/AIT selecionado não cardioembólico.
16. Sem antitrombótico nas primeiras 24h pós-trombólise.
17. Imagem de controle antes de antiagregante pós-trombólise.
18. Trombectomia para OGV selecionada.
19. Basilar é emergência de altíssimo risco.
20. ASPECTS avalia território ACM.
21. Core grande não exclui automaticamente EVT nas diretrizes modernas.
22. Wake-up stroke pode depender de mismatch.
23. Hipoglicemia mimetiza AVC.
24. Convulsão/Todd mimetiza AVC.
25. Endocardite aumenta risco de sangramento com trombólise.
26. Dissecção é causa em jovens.
27. FA é causa comum de cardioembolismo.
28. Telemetria importa.
29. Eco pode revelar fonte embólica.
30. Carótidas devem ser avaliadas.
31. Febre piora lesão secundária.
32. Hipoxemia mata penumbra.
33. Hipotensão mata penumbra.
34. Hiperglicemia piora desfecho; hipoglicemia é perigosa.
35. Triagem de disfagia antes de VO.
36. Mobilização e reabilitação precoce.
37. Prevenir TVP.
38. Prevenir úlcera por pressão.
39. Prevenir pneumonia aspirativa.
40. Edema maligno costuma piorar em 2–5 dias.
41. Craniectomia deve ser precoce em selecionados.
42. AVCh é outro protocolo.
43. Reversão de anticoagulação salva no AVCh.
44. DNR/paliativo não é abandono; é meta proporcional.
45. Documentação salva o paciente e a equipe.
46. Porta-agulha é métrica de qualidade.
47. Porta-dispositivo é métrica de qualidade EVT.
48. Unidade de AVC melhora desfechos.
49. Educação da equipe reduz atrasos.
50. Tempo perdido é neurônio perdido.

8. Atualizações

1. AHA/ASA 2026 atualiza as recomendações de 2018/2019 para AIS.
2. Maior reconhecimento de unidades móveis de AVC onde viáveis.
3. Triagem pré-hospitalar deve considerar rede local e hospital EVT-capaz.
4. Tenecteplase ou alteplase podem ser usados em janela de 4,5h conforme diretriz/protocolo.
5. Déficit incapacitante dentro de 4,5h deve ser tratado rapidamente independentemente do NIHSS isolado.
6. Déficit não incapacitante tem menor benefício de trombólise; DAPT tende a ser preferido.
7. Trombólise em janela estendida 4,5–9h ou wake-up em selecionados por imagem avançada.
8. Não usar antitrombóticos adjuvantes como argatroban/eptifibatide para melhorar efeito da IVT.
9. EVT expandida para alguns pacientes com core isquêmico maior por imagem.
10. EVT com forte recomendação para basilar até 24h em NIHSS ≥10 segundo AHA/ASA 2026.
11. Primeiras recomendações pediátricas de AIS na diretriz AHA/ASA 2026.
12. Controle glicêmico intensivo 80–130 mg/dL não recomendado.
13. Redução intensiva de PAS <140 pós-IVT/EVT não melhora desfecho e pode causar dano após EVT.
14. Large-core stroke passou de exclusão rígida para zona de seleção por imagem/benefício.
15. MeVO/DMVO permanece área de pesquisa ativa.
16. Biomarcadores pré-hospitalares podem mudar triagem futura.
17. IA em imagem pode acelerar detecção de OGV.
18. Protocolos CT-direct ganham relevância operacional.
19. Telestroke continua essencial em redes sem neurologista 24h.
20. Qualidade do sistema importa tanto quanto a droga.
21. Time metrics devem ser auditadas mensalmente.
22. Prevenção secundária personalizada ganha ênfase.
23. DOACs modificaram prevenção em FA.
24. Reversores de anticoagulantes são parte de prontidão do centro.
25. Cuidados pós-reperfusão focam prevenção de lesão secundária.
26. Reabilitação precoce e metas funcionais entram cedo.
27. Equidade de acesso é alvo de melhoria.
28. Fluxos regionais devem evitar transferências inúteis.
29. Educação pública FAST continua indispensável.
30. O futuro é rede integrada: pré-hospitalar, TC, IA, EVT, UTI e reabilitação.

9. Abordagem prática

1. 0–1 min: reconhecer déficit focal súbito e acionar Código AVC.
2. 1–2 min: ABCDE, glicemia, horário de último visto bem.
3. 2–3 min: NIHSS rápido, medicações, anticoagulantes, comorbidades.
4. 3–5 min: acesso venoso, coleta essencial, ECG sem atrasar imagem.
5. 5–10 min: TC sem contraste; angioTC se déficit significativo/suspeita OGV.
6. Pedir que equipe prepare trombolítico enquanto imagem é realizada.
7. Checar PA e reduzir se >185/110 para trombólise.
8. Excluir hemorragia e contraindicações absolutas.
9. Discutir elegibilidade rapidamente com neurologia/telestroke.
10. Obter consentimento conforme protocolo, sem atraso indevido em emergência.
11. Administrar trombólise se elegível.
12. Se OGV, acionar neurointervenção/transferência.
13. Durante transferência, manter PA, via aérea, glicemia e comunicação do caso.
14. Pós-trombólise: monitorização neurológica e PA seriada.
15. Evitar punções invasivas desnecessárias nas primeiras 24h.
16. Imagem de controle se piora neurológica ou rotina 24h.
17. Iniciar antiagregante quando seguro conforme protocolo.
18. Avaliar estatina de alta intensidade quando indicado.
19. Triagem de disfagia antes de VO.
20. Profilaxia de TEV conforme risco e segurança.
21. Controle de temperatura e infecção.
22. Manejo de dor, sono, delirium e mobilização.
23. Investigar etiologia nas primeiras 24–72h.
24. Definir plano de anticoagulação se FA/cardioembolismo.
25. Solicitar fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional.
26. Orientar família sobre sinais de piora.
27. Definir metas de PA pós-fase aguda.
28. Registrar indicadores: porta-TC, porta-agulha, porta-punção.
29. Planejar alta com prevenção secundária.
30. Agendar seguimento e reabilitação.

10. Beira-leito

11. Emergência

1. Acionar equipe antes de concluir história longa.
2. Glicemia capilar na chegada.
3. Não dar dieta/água/comprimido até rastreio de disfagia.
4. Checar anticoagulantes: varfarina, DOAC, heparina, antiplaquetários.
5. Perguntar cirurgia/trauma/sangramento recente.
6. Medir PA em ambos braços se contexto sugerir dissecção/aorta.
7. TC sem contraste imediata.
8. AngioTC se suspeita OGV, NIHSS alto, afasia, negligência, hemiplegia, desvio ocular, rebaixamento ou circulação posterior grave.
9. Controlar PA com droga EV titulável se candidato à reperfusão.
10. Não atrasar trombólise por Rx tórax/urina/lipídios.
11. Se crise epiléptica, tratar crise e reavaliar déficit persistente.
12. Se cefaleia súbita/meningismo, pensar hemorragia/subaracnoidea.
13. Se febre/sopro/usuário droga EV, pensar endocardite.
14. Se jovem com dor cervical, pensar dissecção.
15. Se rebaixado, preparar via aérea sem hipotensão.
16. Se vômitos/aspiração, proteger vias aéreas.
17. Comunicar centro de AVC/trombectomia com hora, NIHSS, imagem e anticoagulante.
18. Documentar decisão de elegibilidade.
19. Monitorizar a cada 15 min durante/apos IVT inicial conforme protocolo.
20. Se piora abrupta pós-trombólise: parar infusão, TC urgente e protocolo de sangramento.

12. Enfermaria

1. Revisar diagnóstico sindrômico e etiológico diariamente.
2. Checar imagem de controle e liberação de antiagregante/anticoagulante.
3. Manter rastreio de disfagia e plano nutricional.
4. Controle pressórico gradual conforme fase e etiologia.
5. Investigar FA com ECG/telemetria/Holter se necessário.
6. Avaliar carótidas e vasos intracranianos.
7. Solicitar eco quando suspeita cardioembólica.
8. Estatina de alta intensidade quando aterosclerótico/indicado.
9. DAPT em casos selecionados de AIT/AVC menor não cardioembólico.
10. Definir timing de anticoagulação em FA.
11. Rastrear depressão, delirium e alterações cognitivas.
12. Prevenir quedas.
13. Prevenir broncoaspiração.
14. Prevenir constipação e retenção urinária.
15. Mobilização precoce com fisioterapia.
16. Fono para deglutição e linguagem.
17. Terapia ocupacional para funcionalidade.
18. Educação familiar sobre sinais de alarme.
19. Planejar alta, reabilitação e retorno.
20. Garantir prescrição de prevenção secundária e adesão.

13. UTI

1. Indicar UTI/Neuro UTI para rebaixamento, instabilidade, pós-EVT complexo, pós-trombólise com alto risco, edema maligno, AVCh, basilar, ventilação ou necessidade de DVA.
2. Monitorização neurológica seriada com NIHSS/GCS/pupilas/motor a intervalos definidos.
3. Meta de PA individualizada por reperfusão, risco hemorrágico e protocolo.
4. Evitar hipotensão durante sedação, intubação, transporte e procedimentos.
5. Cabeceira a 30° se risco de HIC/aspiração, salvo estratégia hemodinâmica específica.
6. Via aérea: intubar se Glasgow baixo, aspiração recorrente, hipoxemia, falência ventilatória ou necessidade de procedimento seguro.
7. Ventilação: normocapnia na maioria; hiperventilação apenas ponte em herniação iminente.
8. Oxigenação: evitar hipoxemia; não hiperoxigenar sem necessidade.
9. Temperatura: tratar febre e buscar fonte.
10. Glicemia: alvo moderado, evitando hipoglicemia.
11. Sódio/osmolaridade: evitar hipotonicidade; avaliar osmoterapia se HIC/herniacao.
12. Edema maligno: vigilância 24–96h, especialmente ACM extenso.
13. Acionar neurocirurgia cedo para craniectomia descompressiva em selecionados.
14. Crises: tratar crise clínica/eletrográfica; profilaxia universal não é rotina no AVCi.
15. Delirium: bundle não farmacológico, sono, dor, mobilização, óculos/aparelho auditivo.
16. Sedação: mínima necessária para exame neurológico confiável.
17. Nutrição: via enteral precoce quando segura; sonda se disfagia persistente.
18. Aspiração: elevação cabeceira, higiene oral, avaliação fono.
19. TEV: compressão pneumática; heparina quando seguro e indicada.
20. Sangramento pós-IVT: protocolo de reversão/suporte, crioprecipitado conforme fibrinogênio/protocolo local.
21. Pós-EVT: vigiar acesso arterial, sangramento, reperfusão, edema e transformação hemorrágica.
22. Telemetria contínua para FA.
23. Controle de dor e cefaleia sem mascarar deterioração.
24. Evitar hiponatremia; investigar SIADH/cerebral salt wasting se necessário.
25. Mobilização progressiva quando neurologicamente/hemodinamicamente seguro.
26. Comunicação diária com família sobre prognóstico funcional e incertezas.
27. Metas de cuidado proporcionais quando dano neurológico devastador.
28. Indicadores de qualidade: tempo, complicações, pneumonia, disfagia, TEV, mortalidade, mRS.
29. Interdisciplinaridade: neurologia, neurocirurgia, radiologia, UTI, enfermagem, fono, fisio, TO, nutrição, farmácia.
30. Alta da UTI somente com plano de PA, alimentação, prevenção secundária e vigilância neurológica definidos.

14. Prescrição sugerida

⚠️ Modelo educacional; adaptar ao protocolo institucional.

1. Dieta zero até triagem de deglutição/fono; após liberação, dieta conforme consistência segura.
2. Cabeceira 30° se não houver contraindicação.
3. Monitorização cardíaca contínua nas primeiras 24–72h ou conforme risco.
4. Sinais vitais e neurológicos seriados conforme fase pós-reperfusão.
5. Glicemia capilar seriada; corrigir hipoglicemia; evitar controle intensivo agressivo.
6. Oxigênio apenas se hipoxemia ou desconforto, alvo institucional.
7. Soro fisiológico 0,9% se necessidade de hidratação; evitar soluções hipotônicas.
8. Controle de PA com anti-hipertensivo EV titulável se candidato a trombólise e PA >185/110.
9. Manter PA <180/105 nas 24h pós-trombólise, salvo protocolo específico.
10. Alteplase se elegível: 0,9 mg/kg EV, máximo 90 mg, 10% bolus, restante 60 min.
11. Tenecteplase se elegível e protocolo permitir: dose institucional, frequentemente 0,25 mg/kg EV bolus, máximo 25 mg.
12. Não administrar antiagregante/anticoagulante nas primeiras 24h pós-IVT até imagem de controle.
13. AAS quando indicado e seguro se não trombolisado ou após 24h/imagem se trombolisado.
14. DAPT se AVC menor/AIT alto risco não cardioembólico e protocolo indicar.
15. Estatina de alta intensidade se indicação aterosclerótica/prevenção secundária.
16. Anticoagulação para FA/cardioembolismo em timing individualizado após avaliar tamanho do infarto/sangramento.
17. Profilaxia TEV mecânica com compressão pneumática se imobilizado.
18. Heparina profilática quando risco/benefício permitir e fora de contraindicações.
19. Antitérmico se temperatura elevada; investigar infecção.
20. Antiemético se vômitos para reduzir aspiração.
21. Analgesia simples, evitando sedação excessiva.
22. Protetor gástrico apenas se indicação real de risco GI/UTI, não automático universal.
23. Higiene oral e prevenção de pneumonia aspirativa.
24. Mudança de decúbito e prevenção de lesão por pressão.
25. Fisioterapia motora e respiratória precoce.
26. Fonoaudiologia para deglutição/linguagem.
27. Terapia ocupacional quando disponível.
28. Solicitar ECG, HbA1c, perfil lipídico, função renal, eletrólitos, hemograma/coagulação conforme fase.
29. Solicitar investigação etiológica: eco, vasos, telemetria/Holter conforme caso.
30. Orientar equipe: chamar médico se cefaleia súbita, vômitos, piora NIHSS, hipertensão grave, sangramento ou rebaixamento.

15. Checklist round

• Último visto bem
• NIHSS inicial/atual
• TC/angioTC
• IVT/EVT documentado
• PA/glicemia/temperatura
• Disfagia
• TEV
• Telemetria
• Etiologia
• Reabilitação
• Prevenção secundária
• Família orientada

16. Informações extras

• 🔎 Informação extra: modelos regionais 'mothership' versus 'drip-and-ship' dependem de distância até centro EVT e eficiência de transferência.
• 🔎 Informação extra: IA de triagem em TC/angioTC pode reduzir tempo até neurointervenção, mas precisa validação local.
• 🔎 Informação extra: biomarcadores como GFAP e D-dímero são estudados para diferenciar AVCh/AVCi e prever OGV no pré-hospitalar.
• 🔎 Informação extra: AVC em jovem deve abrir trilha de dissecção, trombofilias selecionadas, SAF, drogas, PFO e vasculites.
• 🔎 Informação extra: AVC periprocedimento exige rastrear cateterismo, cirurgia, endocardite e manipulação vascular.
• 🔎 Informação extra: NIHSS subestima tronco/cerebelo; ataxia incapacitante e disfagia podem ser graves.
• 🔎 Informação extra: penumbra não é estática; colaterais boas podem manter tecido viável por mais tempo.
• 🔎 Informação extra: edema maligno após ACM pode se declarar depois da aparente estabilização inicial.
• 🔎 Informação extra: unidade de AVC reduz morte/dependência por organização multiprofissional, mesmo sem tecnologia extrema.
• 🔎 Informação extra: prevenção secundária é onde o internista salva o segundo AVC.

17. Escalas

NIHSS, ASPECTS, mRS, ABCD2, ICH Score e FOUR Score — ver Markdown completo para detalhes operacionais.

18. Imagens correlacionadas

19. Peculiaridades

1. AVC com NIHSS baixo e afasia: baixo número, alto impacto funcional.
2. AVC de basilar pode começar com tontura e náuseas.
3. AVC cerebelar pode matar por compressão de tronco/hidrocefalia.
4. Déficit flutuante pode indicar estenose crítica ou oclusão em evolução.
5. Convulsão no início pode ser mimetizador ou consequência do AVC.
6. Paciente anticoagulado exige hora exata da última dose.
7. Insuficiência renal muda interpretação/segurança de DOAC.
8. Endocardite muda radicalmente risco da trombólise.
9. Dissecção pode ter dor antes do déficit.
10. Migrânea com aura costuma ter progressão positiva dos sintomas, mas nem sempre.
11. Hipoglicemia pode causar hemiparesia.
12. Hiperglicemia grave pode piorar edema e prognóstico.
13. AVC lacunar pode deteriorar nas primeiras 48h.
14. AVC de hemisfério direito pode ser negligenciado pela família.
15. Negligência aumenta risco de queda e baixa adesão.
16. Hemianopsia impede dirigir mesmo com força preservada.
17. AAS não resolve cardioembolismo por FA.
18. Anticoagular cedo demais pode sangrar; tarde demais pode embolizar.
19. FA paroxística exige busca ativa.
20. AVC em território múltiplo sugere embolia.
21. AVC com febre/sopro sugere endocardite.
22. AVC com plaquetopenia/coagulopatia exige cautela extrema.
23. AVC no pós-operatório tem contraindicações específicas.
24. AVC no paciente crítico pode ser mascarado por sedação.
25. Delirium pode ser primeiro sinal de complicação infecciosa/metabólica.
26. Rebaixamento pós-AVC não é sempre sedativo: pensar edema, sangramento, crise.
27. Piora após reperfusão pode ser hemorragia ou edema de reperfusão.
28. Hipotensão pós-intubação pode ampliar infarto.
29. Família frequentemente confunde 'melhorou' com ausência de risco.
30. Alta sem reabilitação e prevenção secundária é falha terapêutica.

20. Mnemônicos

1. ⏱️ TEMPO-CÉREBRO: Tempo zero, Excluir glicose, Mover para TC, PA, OGV, Contraindicações, Equipe, Reperfusão, Bundle, Reavaliação, Orientar.
2. 🧠 NIHSS não é DESTINO: Déficit incapacitante, Escalas ajudam, Sintoma importa, Território posterior, Imagem, Número não manda sozinho, Observação clínica.
3. 💉 ALTEPLASE 9-10-60-90: 0,9 mg/kg; 10% bolus; 60 min infusão; máximo 90 mg.
4. 🎚️ PA 185/110 → 180/105: antes de trombólise abaixo de 185/110; depois manter abaixo de 180/105.
5. 🧲 OGV = OLHO GRANDE VAI: Olhar desviado, Grande déficit, Voz/afasia, vai para angioTC/EVT.
6. 🥤 DISFAGIA = D.I.E.T.A.: Deglutição testada, Interditar VO, Elevar cabeceira, Terapia fono, Aspiração prevenir.
7. 🌊 EDEMA = PUPILA: Piora consciência, Urgência neurocirúrgica, Pressão intracraniana, Imagem, Linha média, Alarme.
8. ❤️ FA pós-AVC = T.R.I.A.R.: Telemetria, Risco hemorrágico, Imagem/tamanho, Anticoagular no tempo, Retorno.
9. 🚑 CÓDIGO AVC 5T: Tempo, Teste glicose, Tomografia, Trombolítico, Trombectomia.
10. 🏆 TEMI AVC: Tempo, Elegibilidade, Metas de PA, Imagem, dose.

21. Flashcards

22. Questões TEMI

23. Curiosidades nerds

1. A penumbra é uma corrida entre colaterais e metabolismo.
2. A circulação posterior é o chefão invisível das provas e plantões.
3. A angioTC transformou o AVC em doença de fluxo.
4. Trombectomia é uma das maiores revoluções da neurologia moderna.
5. Unidade de AVC é tecnologia organizacional.
6. Disfagia conecta neurologia e pneumonia.
7. PA alta pode sangrar, PA baixa pode infartar.
8. O relógio começa no último visto bem.
9. O futuro pode ter ambulância com biomarcador + IA.
10. O internista salva o segundo AVC.

24. Insights

1. Pense em AVC como síndrome vascular tempo-dependente.
2. A primeira vitória é remover atrasos evitáveis.
3. A segunda é prevenir lesão secundária.
4. A terceira é impedir o próximo AVC.
5. Boa decisão é paralela, não sequencial.
6. UTI protege cérebro e corpo.
7. Interna descobre causa e previne recorrência.
8. Imagem vira decisão.
9. Família precisa entender incertezas cedo.
10. O hub deve ensinar fluxo e raciocínio.

25. Perspectivas futuras

1. IA em neuroimagem para detectar OGV, ASPECTS e hemorragia em tempo real — subtema: validação local e falso positivo.
2. Biomarcadores pré-hospitalares para diferenciar AVCi/AVCh/OGV — subtema: triagem de destino hospitalar.
3. Unidades móveis de AVC em redes urbanas — subtema: custo-efetividade no Brasil.
4. Trombectomia em oclusões médias/distais — subtema: seleção por déficit e segurança.
5. Trombectomia em core grande — subtema: quais pacientes têm benefício líquido.
6. Neuroproteção combinada com reperfusão — subtema: janela biológica além do vaso.
7. Reabilitação digital e telereabilitação — subtema: adesão e funcionalidade pós-alta.
8. Monitorização contínua de FA por wearables — subtema: prevenção secundária personalizada.
9. Protocolos de equidade em AVC — subtema: interior, transporte e acesso a EVT.
10. Grafo clínico interativo — subtema: conectar sintomas, decisão, prescrição e revisão TEMI.

26. Aprofundamento

1. AHA/ASA 2026 AIS Guideline — https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000513
2. Top Things to Know AHA 2026 — https://professional.heart.org/en/science-news/2026-guideline-for-the-early-management-of-patients-with-acute-ischemic-stroke/top-things-to-know
3. Target: Stroke Phase III — https://www.heart.org/en/professional/quality-improvement/target-stroke/introducing-target-stroke-phase-iii
4. SBAVC Diretrizes — https://avc.org.br/publicacoes-e-artigos/diretrizes-e-guidelines/
5. PCDT Brasil AVCi Agudo — https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2021/20211230_relatorio_recomendacao_avci_agudo_cp110.pdf
6. ESO IV thrombolysis — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33817340/
7. ESO/ESMINT thrombectomy — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30808653/
8. WHO Stroke Fact Sheet — https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/stroke
9. ClinicalTrials.gov stroke — https://clinicaltrials.gov/search?cond=Stroke
10. PubMed stroke acute ischemic — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=acute+ischemic+stroke+thrombolysis+thrombectomy

27. Assuntos correlacionados

1. Hipertensão na emergência aplicada ao AVC — conexão com PA pré/pós-reperfusão.
2. Fibrilação atrial e anticoagulação — prevenção secundária e timing de DOAC.
3. Hemorragia intracraniana — diferenciação inicial, reversão e neuro UTI.
4. Delirium em UTI — prevenção e manejo pós-AVC.
5. Disfagia, broncoaspiração e pneumonia — segurança alimentar e bundle respiratório.

28. Dúvidas de pesquisa

1. Qual o melhor limiar de core para EVT em diferentes idades e colaterais?
2. EVT em MeVO/DMVO melhora funcionalidade com segurança?
3. Tenecteplase deve substituir alteplase em todos os cenários ou apenas em subgrupos?
4. Qual a melhor PA pós-reperfusão por perfil de colateral/recanalização?
5. Biomarcadores pré-hospitalares são confiáveis para decisão de destino?
6. Como implementar telestroke em regiões de baixa densidade tecnológica?
7. Qual timing ideal de DOAC pós-AVC cardioembólico por tamanho do infarto?
8. Neuroproteção finalmente terá benefício quando acoplada à reperfusão?
9. Quais bundles reduzem delirium e pneumonia pós-AVC?
10. Como personalizar reabilitação com IA e sensores?

29. Pesquisas em andamento

1. Tenecteplase versus alteplase e diferentes doses/subgrupos em AIS.
2. Trombectomia em core grande e seleção por imagem avançada.
3. Trombectomia em oclusões médias/distais — MeVO/DMVO.
4. Neuroproteção farmacológica, estimulação magnética/transcraniana e estratégias anti-inflamatórias/complemento.
5. Biomarcadores e triagem pré-hospitalar para OGV/hemorragia.
6. Reabilitação precoce, telereabilitação e dispositivos digitais pós-AVC.

30. Referências

1. AHA_ASA_2026_AIS — 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. American Heart Association / American Stroke Association, Stroke, 2026.
2. AHA_TOP_2026 — Top Things to Know: 2026 Guideline for the Early Management of Patients With AIS. Professional Heart Daily / AHA.
3. TARGET_STROKE_PHASE_III — Target: Stroke Phase III. American Heart Association.
4. PCDT_BRASIL_AVCI_2021 — Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo. CONITEC / Ministério da Saúde, Brasil, 2021.
5. SBAVC_DIRETRIZES — Diretrizes e Guidelines. Sociedade Brasileira de AVC.
6. ESO_IVT_2021 — European Stroke Organisation guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. European Stroke Organisation, 2021.
7. ESO_ESMINT_MT — ESO–ESMINT Guidelines on Mechanical Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke. European Stroke Organisation / ESMINT.
8. WHO_STROKE_2025 — Stroke fact sheet. World Health Organization, 2025.

31. Mensagem final

Na UTI: proteja a penumbra e evite lesão secundária. Na emergência: TC rápida, decisão paralela, reperfusão sem atraso. Na vida: organização salva função cerebral.