Ajuste de antimicrobianos para função renal em UTI adulto.
Calculadora CKD-EPI 2021 (race-free) e Cockcroft-Gault, classificação KDIGO CKD 2024 e KDIGO AKI 2012, com doses ajustadas — incluindo apresentação ANVISA, diluição e tempo de infusão. Base: Sanford Guide 55ª ed., UpToDate, IDSA, ASHP, bulas brasileiras.
Aviso médico-legal: Esta é uma ferramenta de apoio à decisão para o médico assistente. Não substitui julgamento clínico, farmácia clínica nem parecer da nefrologia. Em AKI instável, a TFG estimada pode superestimar a real — use estimativa conservadora, monitore níveis séricos quando disponíveis (vancomicina, aminoglicosídeos) e priorize dose de ataque plena em sepse/choque séptico antes de qualquer redução. Sempre confira na bula e no Sanford Guide vigente.
Calculadora de função renal 🧮
Insira os dados do paciente. A classificação KDIGO é aplicada automaticamente e usada para destacar a faixa correspondente em cada antimicrobiano abaixo.
Em paciente crítico, considere também ARC (Augmented Renal Clearance) se ClCr > 130 mL/min — pode subdosar β-lactâmicos e vancomicina.
Doses ajustadas 💊
A faixa de TFG correspondente à classificação do paciente fica destacada em amarelo automaticamente.
Tutorial rápido 📚
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1Calcule a TFG
Em paciente crônico estável, use CKD-EPI 2021 (KDIGO CKD 2024; SBN/SBPC-ML 2024). Para dose em extremos de tamanho corporal, use a TFGe desindexada (mL/min = TFGe × BSA/1,73 — KDIGO 2024 PP 4.2.4): informe a altura e a calculadora faz isso. Em paciente crítico/instável ou idoso magro, prefira Cockcroft-Gault: com a altura informada, o peso é escolhido automaticamente (real se abaixo do ideal; ideal Devine até 120% do PI; ajustado PI + 0,4×(real − PI) acima disso).
2Classifique pelo KDIGO
A faixa do paciente é destacada nos cards. Para AKI, lembre: a creatinina atrasa a queda real da TFG em 24–48h — em AKI ascendente, considere TFG <30 mesmo com creatinina ainda "normal".
3Sempre dose de ataque cheia
Em sepse, choque séptico, meningite ou infecção grave: nunca reduza dose de ataque. Ajuste só dose de manutenção. A meta é atingir concentração-alvo rápido.
4Tempo-dependentes: infusão estendida
Para β-lactâmicos em UTI (pip-tazo, meropenem, cefepime), considere infusão estendida 3–4h ou contínua após dose de ataque — melhora atingimento de %fT>MIC, especialmente em ARC.
5Cuidado com TRS
Em CRRT, muitos antimicrobianos precisam de dose maior que em IRC sem diálise (clearance da máquina + residual). Sempre após sessão de HD intermitente para drogas dialisáveis (β-lactâmicos, vanco em parte, aminoglicos).
6Monitore níveis quando puder
Vancomicina: AUC/MIC 400–600 ou vale 15–20 mg/L (alvo terapêutico em ICU).
Aminoglicosídeos: pico e vale (gentamicina vale <1, amicacina vale <5). Voriconazol: vale 1–5,5 mg/L.