Revisão médica em andamento: prévia pública educacional da edição 1.1, revisada em auditoria independente em 11/09/2026 (33 identificadores PubMed, comunicados regulatórios, protocolos ENLS e bulas conferidos). Não é protocolo assistencial homologado: confirme doses, disponibilidade e fluxos no protocolo institucional e com a equipe de AVC antes de qualquer uso clínico.
RECONHECER → DIFERENCIAR → TRATAR → REAVALIAR
AVC agudo. Uma decisão por vez.
Isquemia, hemorragia intracerebral e HSA. Da primeira imagem à prevenção de complicações.
Diferenciar isquemia, hemorragia intracerebral e hemorragia subaracnóidea; reconhecer candidatos à avaliação de reperfusão; aplicar NIHSS, Fisher e Hunt–Hess; reconhecer deterioração e organizar o resgate. UTI significa unidade de terapia intensiva. Este módulo é educacional e não substitui equipe de AVC, neurocirurgia nem protocolo validado do hospital.
Como usar sem sobrecarga
Plantão: comece pelo checklist abaixo. Se houver piora, abra “Complicações maiores”.
Estudo de 5 minutos: escolha um dos três tipos de AVC, leia um bloco e explique uma imagem sem olhar os rótulos.
Treino: faça uma questão e confira todas as alternativas. Retome em D1, D7, D14 e D30, sem acumular dívida de estudo — o “Plano de revisão” do Laboratório TEMI gera essas datas.
Busca rápida: pressione “/” em qualquer tela (ou use a lupa do cabeçalho) para localizar um termo — “protamina”, “Fisher”, “basilar” — e saltar para o trecho.
Ferramentas: relógio do código AVC, NIHSS com exame anterior, ABC/2, ICH Score, Glasgow → WFNS, Fisher original e modificado. Nenhuma delas autoriza tratamento; todas mostram o critério usado.
Checklist do código AVC
Reconheça o início súbito. Face, braço, fala, campo visual, equilíbrio e coordenação. Diplopia, disfagia e ataxia podem indicar circulação posterior mesmo com NIHSS baixo.
Acione a equipe e registre dois tempos. Última vez visto bem é diferente da hora em que os sintomas foram descobertos. No AVC ao despertar, não invente hora de início.
Estabilize. Via aérea, ventilação, circulação, oximetria e glicemia capilar imediata. Corrija hipoglicemia e reexamine; déficit persistente continua exigindo investigação.
Examine e monitore. Nível de consciência, pupilas, déficit focal, NIHSS, pressão arterial (PA), frequência cardíaca, temperatura e ritmo. Documente funcionalidade prévia e anticoagulantes/última dose.
Obtenha imagem urgente. Tomografia computadorizada (TC) sem contraste para sangue; angioTC de crânio/pescoço quando houver suspeita de oclusão e perspectiva de tratamento. TC normal não exclui isquemia precoce.
Colha exames em paralelo. Hemograma/plaquetas, glicemia, eletrólitos, creatinina e coagulação conforme contexto. Glicemia precisa ser conhecida antes da trombólise; não espere exames rotineiros se não houver suspeita de alteração relevante, conforme protocolo da equipe.
Decida o caminho. Isquemia → avaliar reperfusão; sangue no parênquima → HIC; sangue em sulcos/cisternas → investigar HSA. Acione transferência regulada quando o recurso definitivo não estiver disponível.
Proteja a deglutição. Sem comida, líquidos ou comprimidos por via oral até triagem adequada. Reavalie toda piora; o exame inicial é uma referência, não uma garantia.
Figura 01 — Código AVC. Recupere a sequência: última vez bem, glicemia, exame e imagem urgente. Abrir imagem em nova aba
Relógio do código AVC
Informe os horários; o relógio calcula o tempo decorrido e lista as janelas de seleção ainda abertas. Não é decisão de tratamento e nada é gravado.
Informe a última vez visto bem.
Quais janelas o relógio usa?
O que não pode ser confundido
Situação
Significado
Consequência prática
AVC isquêmico
Oclusão ou queda crítica da perfusão com lesão tecidual
Reperfusão em paciente elegível
Hemorragia intracerebral — HIC
Sangue no parênquima; pode invadir ventrículos
Evitar expansão, reverter anticoagulação e avaliar neurocirurgia
Hemorragia subaracnóidea — HSA
Sangue no espaço entre aracnoide e pia-máter
Procurar aneurisma e prevenir ressangramento/lesão secundária
Ataque isquêmico transitório — AIT
Disfunção transitória por isquemia sem infarto demonstrado
Investigação urgente; sintomas resolvidos não significam risco resolvido
Mimetizador
Hipoglicemia, crise/Todd, enxaqueca, toxicidade, distúrbio funcional, entre outros
Confirmar contexto; não excluir AVC apenas por uma hipótese alternativa
Antes de baixar a PA, saiba o que está sangrando — ou não. O INTERACT4 (2024) reduziu a PA ainda na ambulância, antes da imagem, em AVC indiferenciado: sem benefício global, com sinal de benefício na HIC e de dano no isquêmico. Conclusão prática: a meta de PA depende do compartimento; a TC vem antes do anti-hipertensivo, salvo emergência hipertensiva concomitante. Fonte: R48.
Figura 03 — Três compartimentos. Localize o problema antes de escolher o caminho terapêutico. Esquema, não TC. Nota da auditoria 1.1: a HSA real segue sulcos e cisternas — a faixa lisa sob a calota desenhada aqui lembra um hematoma subdural; veja a Figura 21 para a distribuição correta. Abrir imagem em nova abaFigura 21 — Onde está o sangue?. Esquema vetorial nativo com os quatro compartimentos: HSA em sulcos/cisternas, HIC no parênquima, subdural em crescente, epidural biconvexo. Não é TC real. Baixar SVG
Passagem de caso em 30 segundos
Paciente/idade/leito/unidade/hospital: não informado até preenchimento no prontuário institucional. Data/hora: não informado. Última vez bem e descoberta: não informado. Déficit e NIHSS com horário: não informado. TC/angioTC: não informado. PA/glicemia/anticoagulante: não informado. Tratamento e resposta: não informado. Recurso necessário, responsável pelo contato e próxima reavaliação: não informado.
Regra de comunicação: informe a tendência: “estava assim, mudou às X, fiz Y, respondeu Z”. Não envie identificadores pessoais para ferramentas de estudo.
A oclusão reduz oxigênio e substratos. Falência energética, despolarização e entrada de água nas células produzem edema citotóxico. O núcleo infartado representa tecido já gravemente lesado; a penumbra é tecido disfuncional potencialmente recuperável. Circulação colateral modifica a velocidade de progressão: dois pacientes com a mesma duração podem ter volumes diferentes de tecido viável.
Metáfora didática: o relógio informa há quanto tempo a estrada fechou; a imagem mostra quanto da cidade ainda recebe abastecimento por desvios. Colaterais não autorizam esperar.
Figura 02 — Núcleo e penumbra. O objetivo é salvar tecido viável; a imagem complementa o relógio. Abrir imagem em nova aba
2. Reconhecer e localizar
Padrão
Hipótese topográfica
Armadilha
Afasia + fraqueza direita
Hemisfério dominante, frequentemente território da artéria cerebral média (ACM)
Confundir afasia com “confusão”
Negligência + fraqueza esquerda
Hemisfério não dominante
Paciente pode negar a própria deficiência
Déficit motor/sensitivo puro
Via subcortical; síndrome lacunar é possível
“Lacunar” não dispensa imagem vascular quando indicada
Hemianopsia homônima
Via retroquiasmática, frequentemente circulação posterior
NIHSS baixo e TC inicial pouco expressiva podem enganar
No adulto com síndrome vestibular aguda, HINTS exige treinamento e seleção correta do paciente; não é um teste genérico para qualquer tontura. Uma crise no início pode coexistir com AVC. A persistência de um déficit focal merece investigação vascular.
Figura 06 — Circulação posterior. Lembre que a gravidade pode ser subestimada pela NIHSS. Nota da auditoria 1.1: as linhas de “diplopia” e “ataxia” apontam áreas corticais; as estruturas responsáveis são tronco encefálico e cerebelo (regeneração pendente). Abrir imagem em nova aba
3. O que cada imagem responde
TC sem contraste: há hemorragia, efeito de massa ou extensa alteração isquêmica? Sinais precoces incluem perda da diferenciação cinzenta/branca e apagamento de sulcos. Nenhum desenho deste módulo é TC real.
AngioTC: existe oclusão de grande vaso, estenose ou dissecção? A extensão até vasos cervicais depende do protocolo. Não adie contato com centro de trombectomia aguardando relatório definitivo se a suspeita é forte.
Perfusão por TC/RM: pode apoiar seleção fora da janela convencional; estimativas automatizadas têm artefatos e não substituem análise clínica/radiológica.
Ressonância magnética (RM): difusão pode mostrar lesão precoce. A discrepância entre difusão e FLAIR (sequência sensível a alterações de água) pode selecionar alguns AVCs de início desconhecido. RM muito precoce negativa, especialmente posterior, também requer cautela.
ASPECTS: escore de alterações precoces no território da ACM, de 10 a 0; quanto menor, maior extensão. É dependente do leitor e não constitui, isoladamente, uma proibição universal de trombectomia.
Figura 04 — Imagem dirige tratamento. Associe cada exame à pergunta que ele responde. Abrir imagem em nova aba
4. Reperfusão: decisão em paralelo
Cenário
Caminho
Déficit incapacitante, até 4,5 h da última vez bem
Avaliar trombólise intravenosa (IV), com alteplase ou tenecteplase conforme protocolo, imagem e contraindicações
Déficit leve, mas incapacitante — por exemplo, afasia relevante
NIHSS baixo não deve encerrar avaliação de trombólise
Déficit leve não incapacitante
Trombólise não é rotina; avaliar estratégia antiplaquetária apropriada após excluir sangramento e definir etiologia
Início desconhecido ou 4,5–9 h
Alguns pacientes podem receber trombólise selecionada por imagem avançada (discrepância difusão/FLAIR no WAKE-UP; perfusão no EXTEND); decisão especializada
Oclusão de grande vaso, até 6 h
Avaliação imediata de trombectomia mecânica
Oclusão de grande vaso, 6–24 h
Seleção clínica e por imagem (DAWN: discrepância clínica/infarto; DEFUSE 3: perfusão 6–16 h); alguns grandes núcleos também se beneficiam (SELECT2, ANGEL-ASPECT: ASPECTS 3–5 ou núcleo ≥50 mL, mais hemorragias)
Oclusão basilar
Avaliação urgente; diretriz 2026 recomenda trombectomia em pacientes selecionados até 24 h, especialmente NIHSS ≥10
Oclusões médias/distais
Evidência heterogênea: ESCAPE-MeVO e DISTAL (2025) foram negativos; ORIENTAL-MeVO (maio/2026) encontrou benefício em população com déficits moderados/graves, com mais HIC sintomática. Decisão especializada, sem regra universal
Atualização posterior à diretriz — três ensaios, três populações:
Ensaio
População e janela
Resultado principal
Segurança
ESCAPE-MeVO (2025)
530 pacientes, até 12 h, imagem basal favorável; 84,7% ramos da ACM
mRS 0–1: 41,6% vs 43,1% (sem benefício)
Mortalidade 13,3% vs 8,4%; HIC sintomática 5,4% vs 2,2%
DISTAL (2025)
543 pacientes, até 24 h, NIHSS mediana 6; M2 não dominante, M3–M4, A1–A3, P1–P3
Sem diferença na distribuição do mRS (cOR 0,90)
Mortalidade semelhante; HIC sintomática 5,9% vs 2,6%
ORIENTAL-MeVO — Hu et al. (maio/2026)
563 pacientes na China, até 24 h, NIHSS ≥6 (mediana 10)
mRS 0–2: 58,6% vs 46,6% (aRR 1,24)
HIC sintomática 4,7% vs 2,2%; mortalidade 11,1% vs 10,2%
Leitura correta: o benefício apareceu quando o déficit era moderado/grave; nos déficits leves com imagem favorável, a trombectomia não ajudou e pode ter aumentado mortalidade. Isso não é indicação automática para qualquer oclusão distal: exige discussão com neurointervenção e conferência do texto integral da diretriz vigente. Fontes: R38, R39, R44.
Não espere “a trombólise fazer efeito” para iniciar transferência/trombectomia. Quando ambos os tratamentos são indicados, a organização ocorre em paralelo. A janela é um limite de seleção, não uma meta de demora. Critérios completos e exceções devem ser confrontados com a equipe de AVC.
Figura 05 — Reperfusão. Avalie trombólise e trombectomia em paralelo quando ambas forem possíveis. Abrir imagem em nova aba
5. Barreiras à trombólise e situações de decisão especializada
Interrompem a via automática de elegibilidade: hemorragia na imagem; suspeita de HSA; sangramento ativo relevante; PA que não pode ser mantida abaixo do limite de segurança; coagulopatia importante. Entre os exemplos laboratoriais usuais estão plaquetas <100.000/mm³, INR >1,7 em uso de varfarina e efeito relevante de heparina com TTPa elevado. INR significa razão normalizada internacional; TTPa, tempo de tromboplastina parcial ativada.
Exigem dados adicionais: anticoagulante oral direto recente, função renal alterada, horário da última dose desconhecido, cirurgia/trauma recente, antecedente de hemorragia intracraniana, lesão intracraniana de risco, gestação/puerpério, suspeita de dissecção de aorta ou endocardite. Não use INR normal para declarar ausência de efeito de apixabana/rivaroxabana. Testes específicos e decisões fora dos critérios usuais pertencem à equipe especializada.
Idade avançada, melhora parcial, crise na apresentação e NIHSS baixo não são, por si sós, exclusões universais. O déficit residual, a causa provável e o risco individual importam. Este bloco é um roteiro para conferência, não um checklist completo que autoriza trombólise.
6. Pressão arterial por cenário
Cenário
Referência operacional
Limite
Antes da trombólise
PA <185/110 mmHg
Se não controlável com segurança, não iniciar IVT
Após trombólise
PA <180/105 mmHg durante pelo menos 24 h
Evitar redução intensiva para PAS <140 como rotina
Trombectomia sem trombólise
Em geral, ≤185/110 antes do procedimento; definir meta após reperfusão com equipe
Não impor PAS <140 após reperfusão bem-sucedida
Sem reperfusão e sem outra emergência hipertensiva
Não reduzir rotineiramente se abaixo de 220/120 mmHg
Se ≥220/120, redução cautelosa, aproximadamente 15% nas primeiras 24 h, individualizada
Antes da TC, tipo de AVC ainda indefinido
Não reduzir PA “às cegas”; a meta muda entre isquemia e hemorragia (INTERACT4)
Exceção: emergência hipertensiva com risco imediato a outro órgão
Dissecção de aorta, edema agudo de pulmão, síndrome coronariana ou outra emergência
Tratar a comorbidade com equipe, equilibrando perfusão cerebral
Não aplicar permissividade de PA de forma cega
PAS significa pressão arterial sistólica. Corrija hipotensão e hipovolemia; procure sepse, sangramento, arritmia ou disfunção cardíaca. A melhor PA não é “a menor possível”. Os ensaios OPTIMAL-BP, ENCHANTED2/MT e BEST-II não mostraram benefício — e alguns mostraram dano — com alvos intensivos após trombectomia bem-sucedida; a diretriz 2026 afirma que PAS <140 mmHg não é recomendada mesmo com reperfusão completa.
Fármacos no Brasil: labetalol e nicardipina IV, citados nas diretrizes norte-americanas, têm disponibilidade rara ou inexistente na rede brasileira; as fichas de metoprolol, esmolol e nitroprussiato estão em “Fármacos e segurança”, com a ressalva de que a padronização é do serviço.
Figura 08 — Pressão arterial. Escolha a meta pelo cenário e reavalie perfusão. Abrir imagem em nova aba
7. Depois da reperfusão
Avalie PA e exame neurológico a cada 15 min nas primeiras 2 h, a cada 30 min nas próximas 6 h e de hora em hora até completar 24 h, conforme fluxo institucional. Piora neurológica, cefaleia intensa, vômitos ou hipertensão aguda exigem reavaliação imediata e TC; interrompa a infusão de alteplase se ainda estiver correndo. Tenecteplase já administrada em bolus não pode ser “desligada”.
Realize imagem de controle em torno de 24 h antes de iniciar antitrombóticos após trombólise. Evite procedimentos invasivos não essenciais nesse intervalo. Não há indicação de heparinização plena rotineira para impedir progressão do AVC.
8. Antitrombóticos e prevenção secundária inicial
Após excluir hemorragia, ácido acetilsalicílico (AAS) é iniciado precocemente no AVC isquêmico quando não contraindicado; após IVT, aguarde a avaliação/imagem de 24 h. No AVC menor não cardioembólico ou AIT de alto risco selecionado, dupla antiagregação de curta duração pode reduzir recorrência. Quem entra: AVC menor (NIHSS ≤3) ou AIT de alto risco (ABCD² ≥4), sem indicação de anticoagulação, com início idealmente nas primeiras 24 h do evento — a população do CHANCE e do POINT. A combinação AAS + clopidogrel por 21 dias, seguida de monoterapia, é a estratégia com melhor equilíbrio; no POINT, manter a dupla por 90 dias aumentou sangramento maior. A diretriz 2026 prefere a dupla antiagregação nos déficits não incapacitantes. Não a aplique automaticamente a AVC extenso, sangramento, necessidade de anticoagulação ou alto risco hemorrágico.
Identifique etiologia: eletrocardiograma, monitorização de ritmo, vasos cervicais/intracranianos e estudo cardíaco conforme hipótese. Fibrilação atrial pode indicar anticoagulação, mas o início depende do tamanho do infarto, transformação hemorrágica e risco embólico. Não há um único dia seguro para todos. Estatina, PA, tabagismo, diabetes, reabilitação e deglutição integram a prevenção.
Três coisas para lembrar: déficit incapacitante pesa mais que um NIHSS baixo; angioTC pode mudar o destino; reavaliar piora é tão urgente quanto reconhecer o primeiro AVC.
HIC espontânea é sangue no parênquima sem trauma. Arteriopatia hipertensiva tende a produzir hemorragias profundas; angiopatia amiloide cerebral favorece lobares em pessoas mais velhas. A localização orienta hipóteses, mas não prova etiologia. Jovens, hemorragia lobar atípica, sangue subaracnóideo associado, vasos anormais ou ausência de história coerente exigem investigação de malformação, aneurisma, trombose venosa, tumor ou outra causa.
O dano combina destruição direta, expansão do hematoma, sangue ventricular, hidrocefalia e edema. Uma imagem pequena com exame que piora é motivo para repetir a avaliação, não para tranquilizar.
Figura 09 — Hemorragia intracerebral. Vigie expansão, efeito de massa e sangue ventricular. Abrir imagem em nova aba
2. Pacote das primeiras horas
Avalie via aérea/ventilação, Glasgow, pupilas e déficit; monitorização contínua e acesso venoso.
Confirme TC, localização, volume aproximado, extensão intraventricular, hidrocefalia e efeito de massa.
Suspenda anticoagulante e providencie reversão urgente quando indicada; identifique fármaco, última dose, função renal e testes relevantes.
Controle PA com fármaco titulável e baixa variabilidade; evite hipotensão.
Acione neurocirurgia/neurointensivismo cedo, sobretudo em fossa posterior, hidrocefalia, coma ou deterioração.
Repita TC imediatamente se piorar; controle seriado nas primeiras 24 h conforme risco/protocolo. Procure também hipoglicemia, hipoxemia, crise e sedação como explicações adicionais.
3. PA: faixa útil, sem extrapolar
Na HIC de gravidade leve a moderada, com PAS inicial de 150–220 mmHg, a AHA/ASA 2022 apoia alvo ao redor de 140, mantendo 130–150 mmHg, com redução suave. Reduzir para <130 pode ser prejudicial. Em grande hematoma, hipertensão intracraniana, cirurgia iminente ou PAS >220, a evidência é menos direta: individualize monitorização e perfusão. A ESO/EANS 2025 reforça tratamento organizado e reconhece incertezas em vários subgrupos.
O INTERACT3 testou um conjunto de cuidados — PA, glicemia, temperatura e reversão de anticoagulação — e apoia a execução coordenada do pacote. Seu resultado não permite atribuir todo o benefício a um único número de PA. O INTERACT4 (2024), com redução pré-hospitalar antes da imagem, não melhorou o desfecho no AVC indiferenciado: o sinal de benefício ficou restrito à hemorragia e houve sinal de dano no isquêmico — argumento para confirmar o compartimento antes de tratar a PA. A ESO/EANS 2025 classifica a evidência da redução aguda de PA como fraca, com menor expansão do hematoma quando iniciada nas primeiras 6 h.
4. Reversão: decisão ligada ao agente
Exposição
Conduta de referência
Armadilha
Varfarina/antagonista da vitamina K
Concentrado de complexo protrombínico de quatro fatores (CCP4) + vitamina K IV
Vitamina K isolada é lenta; acompanhar INR após reversão
Dabigatrana
Idarucizumabe quando indicado; considerar acúmulo renal e rebote
INR não quantifica adequadamente seu efeito
Apixabana/rivaroxabana e outros inibidores de Xa
Estratégia institucional com CCP4 quando apropriada; decisão especialista
Diretrizes antigas de andexanet precisam ser confrontadas com alerta regulatório recente
Heparina não fracionada
Protamina, calculada pela exposição recente
Reversão depende do tempo e da dose recebida
Enoxaparina
Protamina pode reverter parcialmente
Não assume neutralização completa da atividade anti-Xa
Antiagregante
Não transfundir plaquetas rotineiramente apenas por AAS em HIC sem cirurgia de emergência
PATCH demonstrou dano; neurocirurgia urgente e trombocitopenia são cenários distintos
Atualização regulatória: a FDA comunicou em dezembro de 2025 que os riscos de Andexxa superavam os benefícios: no ANNEXA-I, trombose em 14,6% vs 6,9% e mortes relacionadas a trombose em 2,5% vs 0,9% no 30º dia, sem diferença funcional. O fabricante retirou a licença; as vendas nos EUA cessaram em 22/12/2025 e a retirada da aprovação acelerada está registrada em 23/12/2025. Isso altera a leitura de recomendações anteriores. Não equivale automaticamente à situação de registro brasileiro; confirme Anvisa, farmácia e protocolo local. Este módulo não oferece prescrição automática de andexanet.
Figura 10 — Anticoagulação e reversão. Identifique o agente e confira evidência, protocolo e disponibilidade atual. Abrir imagem em nova aba
5. Neurocirurgia: reconhecer quem não pode esperar
HIC cerebelar: deterioração, compressão de tronco, hidrocefalia obstrutiva ou volume >15 mL justificam avaliação para evacuação imediata, com ou sem derivação ventricular externa (DVE). AHA/ASA 2022 e ESO/EANS 2025 usam o mesmo limiar de 15 mL.
Hidrocefalia com rebaixamento: drenagem ventricular pode ser necessária. DVE trata a obstrução do líquor; não substitui necessariamente a evacuação de hematoma da fossa posterior.
Supratentorial com coma, desvio importante ou pressão intracraniana refratária: cirurgia descompressiva pode ser considerada como resgate; benefício funcional permanece incerto em alguns cenários. A ESO/EANS 2025 emite recomendação fraca a favor da descompressão em HIC profunda selecionada e recomenda contra políticas gerais de limitação de tratamento nas primeiras 24 h.
Cirurgia minimamente invasiva: ENRICH 2024 favoreceu pacientes selecionados, com benefício principalmente nas hemorragias lobares. Não extrapole para todo hematoma profundo ou qualquer técnica cirúrgica.
6. Volume ABC/2: uma estimativa, não segmentação
A = maior diâmetro do hematoma em cm; B = diâmetro perpendicular no mesmo corte; C = extensão craniocaudal aproximada em cm (número de cortes com sangue × espessura do corte). Volume aproximado = A × B × C ÷ 2, em mL. Exemplo didático: 4 × 3 × 3 ÷ 2 = 18 mL. Hematomas irregulares/multilobulados reduzem a precisão; decisões críticas exigem leitura radiológica adequada. Não confunda espessura do corte em mm com cm. Descrito por Kothari et al. (1996), com excelente concordância entre observadores em hematomas elipsoides.
ABC/2 · estimativa de volume
Informe A, B e C em centímetros.
7. Prognóstico sem atalhos
ICH Score (Hemphill, 2001) combina Glasgow (3–4: 2 pontos; 5–12: 1; 13–15: 0), idade ≥80 anos (1), volume ≥30 mL (1), origem infratentorial (1) e sangue ventricular (1); vai de 0 a 6. Ajuda a padronizar gravidade em grupos, mas não determina sozinho futilidade, ordem de não reanimar ou retirada de suporte: a própria coorte original era pequena e a “profecia autorrealizável” de limitar cuidados cedo é um viés conhecido. Considere sedação, hidrocefalia reversível, tempo de observação, preferências e evolução. O mesmo cuidado se aplica a Hunt–Hess elevado.
ICH Score · gravidade em grupo
Informe os cinco componentes.
Não use este número para definir futilidade ou limitar suporte. Escala de gravidade de grupo; a ESO/EANS 2025 recomenda contra políticas gerais de limitação nas primeiras 24 h.
Três coisas para lembrar: a expansão precoce do hematoma é comum; reversão deve ser rápida; fossa posterior e hidrocefalia merecem contato neurocirúrgico imediato.
Cefaleia súbita que atinge intensidade máxima rapidamente, eventualmente com vômitos, síncope, rigidez de nuca, fotofobia, crise ou déficit focal, exige investigar HSA. O exame pode ser inicialmente normal. Ausência de rigidez de nuca não exclui o diagnóstico. Diferenciais incluem vasoconstrição cerebral reversível, dissecção, trombose venosa cerebral, apoplexia hipofisária e meningite.
HSA aneurismática, perimesencefálica não aneurismática, convexital e traumática têm causas e riscos diferentes. As recomendações centrais deste percurso são para HSA espontânea aneurismática; não extrapole automaticamente.
Figura 11 — HSA aneurismática. Cefaleia em trovoada exige investigação; exame normal não exclui. Abrir imagem em nova aba
2. TC negativa: o tempo e o exame importam
Menos de 6 h, sem novo déficit: TC de alta qualidade com interpretação adequada pode excluir HSA em pacientes selecionados. Qualidade técnica, experiência do leitor e contexto clínico são fundamentais.
Mais de 6 h ou novo déficit: se TC não confirmar HSA, a diretriz AHA/ASA recomenda punção lombar para diagnóstico/exclusão, após avaliar contraindicações, efeito de massa e coagulação.
HSA confirmada: angioTC procura o aneurisma. Se negativa/inconclusiva e houver suspeita de causa aneurismática, angiografia digital é indicada.
Não troque exames sem considerar a pergunta: angioTC procura aneurisma; um aneurisma incidental não prova que houve sangramento. Investigação adicional é individualizada.
Punção lombar: examine hemácias e xantocromia conforme método e tempo, com equipe/laboratório. “Clarear entre tubos” isoladamente não é regra segura de exclusão. Não retarde investigação de uma cefaleia suspeita aguardando completar um tempo arbitrário.
3. Antes de proteger o aneurisma
Internação/transferência para centro com experiência em neurovascular e neurointensivismo. Controle dor, vômitos e agitação; suspenda/reverta anticoagulação quando indicada. Monitorize PA e minimize variação, hipertensão extrema e hipotensão. A diretriz 2023 não estabelece uma única meta universal de PAS antes da oclusão do aneurisma. Uma meta local precisa ponderar ressangramento e perfusão, especialmente na hipertensão intracraniana.
Trate o aneurisma roto o mais cedo possível, preferencialmente em até 24 h, por clipagem ou abordagem endovascular escolhida pela equipe (AHA/ASA 2023: classe 1). Anatomia, idade, condição clínica e experiência orientam a técnica. Antifibrinolítico rotineiro recebeu na diretriz 2023 a classificação “classe 3: sem benefício” (nível A, ensaio ULTRA: bom desfecho em 60% vs 64%) e não substitui proteção do aneurisma. A diretriz também não recomenda estatina nem magnésio IV de rotina para prevenir isquemia tardia.
4. Depois de proteger: o risco continua
Nimodipino enteral precoce melhora desfechos e reduz isquemia cerebral tardia. Manter euvolemia; não induzir hipervolemia profilática. Hidrocefalia, ressangramento, crises, distúrbios de sódio, disfunção cardíaca, edema pulmonar e infecção exigem vigilância. A janela de isquemia tardia é tipicamente do 3º ao 14º dia, com variações; deterioração em qualquer dia merece investigação.
Figura 15 — Hidrocefalia. Rebaixamento com obstrução do líquor exige avaliação neurocirúrgica. Nota da auditoria 1.1: o coletor real da DVE é uma bureta graduada nivelada ao ponto de referência prescrito. Abrir imagem em nova aba
5. Isquemia cerebral tardia não é sinônimo de vasoespasmo
Vasoespasmo é estreitamento arterial demonstrável. Isquemia cerebral tardia (ICT) é deterioração clínica atribuível à isquemia após excluir outras causas, podendo ocorrer com mecanismos além da vasoconstrição macroscópica. Microcirculação, autorregulação e despolarizações corticais também participam.
Na suspeita: reexamine, revise sedativos, glicose, oxigenação, sódio, crises, hidrocefalia, infecção e sangramento; obtenha imagem conforme urgência. Doppler transcraniano, angioTC e perfusão apoiam a avaliação; nenhum número isolado substitui o exame. Em ICT sintomática, elevação individualizada de PA e manutenção de euvolemia podem ajudar, sob monitorização e com avaliação cardíaca. Casos refratários podem exigir vasodilatador intra-arterial ou angioplastia em centro especializado.
Figura 16 — Isquemia cerebral tardia. Nova piora após HSA demanda exclusão de outras causas e avaliação de perfusão. Nota da auditoria 1.1: o recipiente ligado ao estômago representa via enteral (sonda), nunca infusão intravenosa de nimodipino. Abrir imagem em nova aba
6. Sódio, volume e coração
Hiponatremia pode envolver secreção inadequada de hormônio antidiurético, perda renal de sal, fármacos e reposições. O volume circulante, balanço, diurese e osmolaridades importam. Não prescreva restrição hídrica automática em HSA: hipovolemia pode prejudicar perfusão. Sintomas graves requerem correção monitorizada; evite excesso de correção e considere risco de desmielinização osmótica. Mineralocorticoide pode ser usado em natriurese selecionada, com vigilância de potássio e congestão.
Elevação de troponina, alterações eletrocardiográficas, arritmia e cardiomiopatia por estresse podem acompanhar HSA. Investigue também síndrome coronariana real. Ecocardiografia, perfusão periférica e sinais de congestão orientam suporte. “Mais volume para o cérebro” pode piorar o pulmão e o coração.
7. Crises e alta
Trate crises documentadas: para crise de início novo após HSA, a diretriz 2023 recomenda anticonvulsivante por 7 dias. Profilaxia anticonvulsivante não é universal; pode ser considerada em alto risco — sangue intraparenquimatoso, HSA grave, hidrocefalia, infarto cortical ou aneurisma de ACM. Evite fenitoína, associada a mais morbidade. EEG contínuo pode detectar crises não convulsivas em coma/flutuação. Duração além dos 7 dias depende de crise tardia, epilepsia prévia e lesão; não perpetue automaticamente o fármaco após a alta.
Planeje controle por imagem do aneurisma e avaliação de cognição, humor, fadiga, deglutição e autonomia. Bom resultado motor não exclui dificuldades executivas relevantes.
NIHSS significa National Institutes of Health Stroke Scale. São 11 categorias, desdobradas em 15 itens, com soma possível de 0–42 quando todos são pontuáveis. A calculadora abaixo contém descrições em português para apoio educacional; não é instrumento de certificação nem tradução formalmente validada por este projeto.
Examine na ordem, pontue o desempenho observado e evite treinamento repetitivo do paciente. Use estímulos padronizados no serviço para linguagem e disartria; os manuais oficiais estão nas referências. As 20 ilustrações Turbo TEMI não substituem os cartões oficiais de teste.
Sem falso zero: campos vazios mantêm resultado incompleto. “Não testável” (UN) só aparece onde previsto: barreiras físicas específicas nos itens motores/ataxia/disartria. O programa exibe subtotal e impede chamar esse subtotal de NIHSS completo. Afasia e coma não equivalem automaticamente a UN.
Exame não preenchido0/15 itens. Campos vazios não valem zero.
Não mede quantidade de sangue nem define futilidade
WFNS
Glasgow + presença de déficit motor
Graduar gravidade clínica com base objetiva; recomendada pela AHA/ASA 2023 ao lado de Hunt–Hess
Não substitui a descrição do exame nem decide limitação de suporte
Fisher original — I a IV
Grau
Padrão clássico
I
Não se detecta sangue subaracnóideo na TC
II
Sangue difuso ou camada fina, sem coágulo localizado, tipicamente <1 mm
III
Coágulo localizado e/ou camada espessa, tipicamente ≥1 mm
IV
Sangue intraventricular ou intraparenquimatoso com HSA difusa ou ausente
O grau III apresentou associação forte com vasoespasmo na descrição clássica (coágulos maiores que 5 × 3 mm ou camadas ≥1 mm em fissuras e cisternas verticais: 23 de 24 casos com espasmo grave); IV não significa simplesmente “mais HSA que III”. Em padrões mistos espessos com sangue ventricular, registre o padrão descritivo e também Fisher modificado; não force equivalência entre sistemas. Medidas históricas dependiam de técnicas de TC diferentes das atuais.
Figura 12 — Fisher original. A escala radiológica original não é linear e não equivale à modificada. Use a tabela textual para os critérios completos. Nota da auditoria 1.1: o painel I deve ser lido como “sem sangue” apesar do leve tom rosado nas cisternas do desenho. Abrir imagem em nova aba
Fisher modificado — 0 a 4
Grau
Sangue subaracnóideo
Sangue intraventricular
0
Ausente
Ausente
1
Fino, focal ou difuso
Ausente
2
Fino, focal ou difuso
Presente
3
Espesso, focal ou difuso
Ausente
4
Espesso, focal ou difuso
Presente
Fino ou espesso? Na descrição de Frontera et al. (2006), “espesso” é o sangue que preenche completamente pelo menos uma cisterna ou fissura; qualquer quantidade menor conta como “fino”. Sem essa definição, dois examinadores graduam a mesma TC de forma diferente.
Sangue ventricular isolado não deve ser classificado por uma simplificação automática desta tabela: descreva, confirme a definição usada pelo serviço e investigue a causa. “Fisher IV” sem dizer original/modificado é comunicação ambígua.
Figura 13 — Fisher modificado. Cruze espessura subaracnóidea e sangue ventricular; confirme o padrão. Nota da auditoria 1.1: no esquema, o sangue aparece como faixa sob o osso; na TC real ele preenche sulcos e cisternas (Figura 21). “Espesso” = cisterna/fissura completamente preenchida. Abrir imagem em nova aba
Hunt–Hess — I a V
Grau
Descrição clínica
I
Assintomático ou cefaleia discreta com leve rigidez de nuca
II
Cefaleia moderada/intensa e rigidez de nuca; sem déficit focal, exceto paralisia de nervo craniano
III
Sonolência/confusão ou déficit focal leve
IV
Estupor, hemiparesia moderada/grave; pode haver rigidez descerebrada inicial e alterações vegetativas
V
Coma profundo, rigidez descerebrada, estado moribundo
Registre horário, sedação e confundidores. Não transforme estado farmacologicamente sedado em Hunt–Hess V sem avaliação clínica apropriada. Convenções históricas de modificação por comorbidades não são aplicadas automaticamente neste módulo; documente a versão empregada.
Figura 14 — Hunt–Hess. Descreva a condição clínica atual e os confundidores. Abrir imagem em nova aba
WFNS — I a V
Grau
Glasgow
Déficit motor
I
15
Ausente
II
13–14
Ausente
III
13–14
Presente
IV
7–12
Presente ou ausente
V
3–6
Presente ou ausente
Proposta pelo comitê da World Federation of Neurosurgical Societies (1988) para reduzir a subjetividade das escalas puramente descritivas. “Déficit motor” significa afasia, hemiparesia ou hemiplegia. A AHA/ASA 2023 recomenda o uso de Hunt–Hess ou WFNS para descrever gravidade inicial e apoiar prognóstico em grupo — não para decidir, sozinha, limitação de suporte.
Fisher modificado: classificar o padrão
Selecione os dois achados.
Fisher original: classificar o padrão
Selecione os três achados.
Hunt–Hess: registrar o exame
Registre horário e efeito de sedativos no prontuário.
Glasgow → WFNS
Selecione os três componentes do Glasgow e o déficit motor.
Todas as escalas desta página descrevem; nenhuma decide tratamento, prognóstico individual ou limitação de suporte.
Exemplo de comunicação: “HSA aneurismática, Hunt–Hess III às 14h antes de sedação, Fisher modificado 4, hidrocefalia em TC; neurocirurgia acionada”. Isso comunica três dimensões diferentes: exame, sangue e complicação.
Reavalie via aérea/ventilação/circulação, oximetria, glicemia, PA, temperatura, pupilas e exame focal. Anote a hora da mudança e compare com o basal. Confira infusões, sedativos, anticoagulação e eventos recentes. Acione equipe/neurocirurgia conforme contexto. TC urgente é frequente, mas estabilização e tratamento de herniação não esperam o transporte.
Selecione uma complicação para abrir reconhecimento → agora → investigação → evitar → reavaliar. Os checklists são apoio de raciocínio e não registram atendimento nem garantem execução.
Selecione uma complicação para abrir o roteiro.
Hemorragia após trombólise
Quando pensar: Minutos a primeiras 24 h
Piora focal/consciência, cefaleia nova intensa, vômitos ou hipertensão após IVT. Não exigir um aumento mínimo de NIHSS para agir.
Agora
Interromper alteplase se ainda em infusão; suspender antitrombóticos.
Estabilizar, acionar AVC/neurocirurgia/hemoterapia e obter TC urgente.
Colher hemograma, coagulação, fibrinogênio e prova pré-transfusional; preparar reversão conforme suspeita/confirmação e protocolo.
Investigar
TC; fibrinogênio e coagulação seriados; verificar outros sítios de sangramento. Ver ficha de crioprecipitado e ácido tranexâmico: repetir crioprecipitado até fibrinogênio >150 mg/dL.
Evitar
Não aguardar rotina de 24 h nem tentar interromper bolus de tenecteplase já administrado.
Reavaliar
Reexaminar continuamente; controlar PA, fibrinogênio e imagem conforme evolução. Registrar horários e resposta.
Edema de língua/lábios, voz alterada, estridor ou dificuldade de deglutição. Uso de inibidor da ECA aumenta a suspeita.
Agora
Interromper alteplase se em infusão, suspender inibidor da ECA e chamar equipe de via aérea imediatamente.
Preparar intubação precoce se progressivo; não esperar oclusão completa.
Esquema de referência (ENLS/AHA): difenidramina 50 mg IV + famotidina 20 mg IV + metilprednisolona 125 mg IV; adrenalina IM 0,3–0,5 mg se progressão; icatibante 30 mg SC ou C1-inibidor quando disponíveis. Ver ficha específica em “Fármacos”.
Investigar
Avaliação direta da via aérea, oximetria/capnografia e progressão do edema. Considerar terapia dirigida por especialista.
Evitar
Não atrasar proteção de via aérea aguardando efeito farmacológico. Adrenalina é prioritária se houver anafilaxia, mas não corrige de modo confiável angioedema puro por bradicinina.
Reavaliar
Reavaliar em minutos; acompanhar progressão e necessidade de suporte intensivo.
Quando pensar: Primeiros dias; frequentemente 2º–5º
Grande infarto, queda da consciência, anisocoria ou progressão do efeito de massa.
Agora
Acionar neurocirurgia cedo e tratar deterioração como emergência.
Cabeceira ~30°, cabeça alinhada; corrigir hipóxia, hipotensão, febre e convulsões.
Osmoterapia se edema sintomático/herniação como ponte; discutir hemicraniectomia com equipe e família.
Investigar
TC urgente, exame seriado e elegibilidade cirúrgica. Idade, funcionalidade prévia, território e tempo influenciam decisão: nos ensaios clássicos de hemicraniectomia, o benefício mais claro de sobrevida com função foi em ≤60 anos operados em até 48 h; acima de 60 anos (DESTINY II) houve mais sobrevida, frequentemente com dependência importante — discutir valores do paciente. Este ponto deve ser conferido no texto integral da diretriz vigente e no protocolo local.
Evitar
Não usar manitol profilático nem esperar pupila fixa para discutir descompressão. Benefício funcional e sobrevivência são desfechos distintos.
Reavaliar
Minutos após resgate; depois monitorização contínua e exame seriado. Repetir imagem se piora.
Rebaixamento, vômitos e dilatação ventricular; em DVE existente, queda/ausência inesperada de drenagem.
Agora
Acionar neurocirurgia para drenagem quando indicada.
Se DVE presente, conferir sistema e nivelamento conforme prescrição, sem manipulação não autorizada.
Estabilizar e avaliar herniação associada.
Investigar
TC, estado de consciência, pupilas, curva/pressão e débito da DVE por equipe treinada.
Evitar
Não abrir, irrigar ou alterar altura da DVE por conta própria. Drenagem descontrolada tem riscos; na fossa posterior, DVE isolada pode ser insuficiente.
Reavaliar
Após intervenção e a cada mudança clínica; documentar altura prescrita, débito e resposta.
Queda de consciência + anisocoria, postura anormal ou padrão respiratório alterado. Tríade de Cushing é tardia e pode faltar.
Agora
Acionar resgate e neurocirurgia; garantir via aérea e circulação.
Cabeceira ≥30° e cabeça alinhada; evitar compressão jugular; tratar dor, febre e agitação.
Osmoterapia conforme protocolo (manitol 0,5–1 g/kg ou salina hipertônica); hiperventilação breve como ponte em herniação ativa, alvo PaCO₂ 32–35 mmHg com capnografia/gasometria.
Investigar
TC quando seguro; pressão intracraniana (PIC) se monitorizada, sódio (manter <160 mEq/L na osmoterapia), função renal e osmolaridade/hiato osmolar. PPC = PAM − PIC, se medidas válidas; ENLS sugere alvo de 60–70 mmHg, individualizado.
Evitar
Não aguardar TC para estabilizar. Não manter hiperventilação profilática prolongada nem dar corticoide para edema de AVC.
Reavaliar
Reavaliar pupilas/exame e resposta imediatamente; organizar drenagem/evacuação/descompressão quando indicada.
Crise ≥5 min ou crises sem recuperação; também considerar estado não convulsivo em coma persistente/flutuação.
Agora
Via aérea, oxigenação, acesso e glicemia; não atrasar benzodiazepínico indicado (no Brasil: diazepam IV ou midazolam IM/IV; lorazepam IV não é comercializado).
Se persistir após 10–20 min, carregar antiepiléptico de segunda linha conforme protocolo (levetiracetam, valproato ou fenitoína/fosfenitoína).
Acionar EEG e tratar causas; se refratário, suporte de via aérea/anestésico em UTI.
Investigar
Glicose, Na/Ca/Mg, TC e eletroencefalograma (EEG), contínuo quando indicado.
Evitar
Não dar dose subterapêutica de benzodiazepínico por medo abstrato de depressão respiratória; preparar suporte. Não chamar ausência de abalos de resolução elétrica.
Reavaliar
Em minutos após cada etapa; recuperação de consciência e EEG definem controle.
Edema assimétrico, dor em membro, hipoxemia súbita, taquicardia ou choque inexplicado.
Agora
Estabilizar se hipoxemia/choque.
Investigar TEV e discutir risco de anticoagulação com neurologia/neurocirurgia.
Revisar profilaxia mecânica/farmacológica apropriada ao estágio.
Investigar
Ultrassom venoso e angioTC pulmonar conforme probabilidade/estabilidade; eco no choque pode apoiar.
Evitar
Não anticoagular plenamente de forma reflexa em hemorragia intracraniana recente. Filtro de veia cava não é rotina, mas pode ser ponte selecionada quando anticoagulação é impossível.
Reavaliar
Vigilância de sangramento, respiração e perfusão; registrar plano de reavaliação da anticoagulação.
Figura 17 — Herniação. Reconheça a deterioração, estabilize antes de transportar para a TC e organize resgate e tratamento definitivo. Abrir imagem em nova aba
Prevenir lesão secundária todos os dias
Eixo
Verificação prática
Oxigenação/ventilação
Tratar hipoxemia; evitar hipercapnia relevante; hiperventilação só como ponte curta em herniação
Perfusão
Evitar hipotensão e grandes oscilações; meta depende do subtipo, reperfusão e pressão intracraniana
Temperatura/glicose
Investigar febre; corrigir hipoglicemia; evitar controle intensivo de glicose que provoque hipoglicemia
Sódio/água
Acompanhar balanço, diurese e sódio; não assumir SIADH sem avaliar volume
Deglutição/nutrição
Triagem antes de via oral, higiene oral e rota enteral segura; plano fonoaudiológico
Tromboembolismo venoso (TEV)
Compressão pneumática intermitente em pacientes imobilizados; farmacoprofilaxia após avaliação do risco/estabilidade
HIC e profilaxia farmacológica
Heparina de baixa dose em 24–48 h pode ser considerada após confirmar estabilidade do sangramento e plano cirúrgico
HSA e profilaxia farmacológica
Coordenar após proteção do aneurisma e procedimentos/drenos; não aplicar relógio universal
Pele/mobilidade
Mudança de decúbito, prevenção de lesão por pressão e reabilitação quando estável; evitar mobilização intensa muito precoce
Exame/delirium
Documentar basal, avaliar dor/sono/sedação e não atribuir nova piora focal simplesmente a delirium
Figura 18 — Convulsões. Trate a crise e considere EEG quando a consciência não recupera. Abrir imagem em nova abaFigura 19 — Pulmão e deglutição. Defina uma rota alimentar segura e previna aspiração. Abrir imagem em nova aba
Adulto, peso em kg, indicação, imagem, função renal/hepática, anticoagulação, alergias, apresentação e via. mg não é mL. Diluição e compatibilidade dependem da apresentação: os exemplos são identificados e não autorizam trocar concentração sem recalcular. Disponibilidade no HRN/Santa Casa não foi verificada. Não há calculadora de prescrição automática.
Contexto brasileiro: fármacos citados nas diretrizes norte-americanas — labetalol IV, nicardipina IV, clevidipina, lorazepam IV, andexanet, icatibante — têm registro/disponibilidade rara ou ausente na rede brasileira. As fichas trazem, ao lado, as alternativas usuais no Brasil, sempre como dose de referência a conferir com o protocolo do serviço e a bula da apresentação em uso.
Alteplase
Indicação: AVC isquêmico elegível à trombólise.
Dose de referência: 0,9 mg/kg IV, máximo 90 mg: 10% em bolus em 1 min; restante em 60 min.
Preparo/via: Reconstituir com diluente e concentração da bula da apresentação; bomba de infusão dedicada. Conferir peso e cálculo por segunda pessoa.
Monitorização: Exame e PA; sangramento e angioedema. TC urgente se deteriorar.
Limites/ajustes: Não ajustar empiricamente a dose por função renal; avaliar risco hemorrágico/coagulopatia. Insuficiência hepática com coagulopatia exige avaliação. Interações relevantes: antitrombóticos.
Dose de referência: Esquema estudado: 0,25 mg/kg IV, máximo 25 mg, bolus único em 5–10 s. Não usar 0,4 mg/kg nem esquema de infarto do miocárdio.
Preparo/via: Bula/protocolo podem usar faixas de peso e apresentação própria. Não converter mg para mL sem conferir concentração final; não misturar esquemas.
Monitorização: Mesmo cuidado pós-trombólise: PA, exame, hemorragia e angioedema.
Limites/ajustes: Confirme indicação/registro e padronização local. Função renal/hepática influencia segurança, não autoriza redução improvisada da dose.
Indicação: HSA aneurismática: prevenção de ICT e melhora funcional.
Dose de referência: 60 mg por via oral/sonda gástrica a cada 4 h por 21 dias, com início precoce (bula: em até 96 h do sangramento). Na cirrose, bula consultada: 30 mg a cada 4 h.
Preparo/via: Exclusivamente ENTERAL neste esquema. Soluções podem ter concentrações diferentes; a bula de referência é 3 mg/mL (60 mg = 20 mL). Por sonda: administrar e lavar a seringa/sonda com 20 mL de SF 0,9% a cada dose. No Brasil o comprimido de 30 mg é a apresentação habitual: 2 comprimidos a cada 4 h, sem esmagar de forma que altere a dose; confirmar com a farmácia. Nunca em via IV.
Monitorização: PA e frequência cardíaca, tolerância enteral. Se hipotensão, avaliar causas, suporte e ajuste pela equipe para evitar interrupção desnecessária.
Limites/ajustes: Inibidores fortes de CYP3A4 podem elevar exposição; indutores reduzem efeito. Não é prevenção de ressangramento. Nunca injetar formulação oral.
Indicação: Controle titulável de PA quando disponível e indicado. Disponibilidade no Brasil: rara/inexistente — ver ficha “PA no Brasil”.
Dose de referência: Iniciar 5 mg/h; aumentar 2,5 mg/h a cada 5–15 min, máximo 15 mg/h; reduzir após atingir alvo.
Preparo/via: Usar apresentação pronta ou diluição da bula/protocolo de farmácia. mL/h = mg/h ÷ concentração em mg/mL.
Monitorização: PA frequente/contínua, frequência cardíaca, perfusão e sítio de infusão.
Limites/ajustes: Hipotensão/taquicardia; cautela na disfunção cardíaca e renal/hepática, com titulação cuidadosa. Não usar alvo genérico para todos os AVCs.
Indicação: Redução de PA conforme cenário, quando disponível. Disponibilidade no Brasil: rara/inexistente — ver ficha “PA no Brasil”.
Dose de referência: 10–20 mg IV em ~2 min em protocolos de AVC; reavaliar antes de repetir/escalonar. Dose máxima acumulada de protocolos: 300 mg.
Preparo/via: Conferir apresentação; bolus lento. Infusão contínua depende do protocolo local e de resposta aos bolus.
Monitorização: PA e frequência cardíaca; reavaliar em 5–10 min.
Limites/ajustes: Evitar em bradicardia importante, bloqueio AV significativo, choque/descompensação cardíaca e broncoespasmo relevante. Cautela em doença hepática.
PA no Brasil: metoprolol, esmolol e nitroprussiato
Indicação: Controle de PA no AVC agudo quando labetalol/nicardipina IV não estão disponíveis — situação comum na rede brasileira.
Dose de referência: Doses de referência usuais em protocolos nacionais, a CONFIRMAR com a bula da apresentação e o protocolo do serviço: metoprolol 5 mg IV lento (≈5 min), repetível a cada 10 min até 20 mg (respeitar frequência cardíaca e bloqueios); esmolol 500 mcg/kg em 1 min seguido de 50–200 mcg/kg/min, titulando; nitroprussiato 0,25–0,5 mcg/kg/min, titulando até 10 mcg/kg/min por curto período, se PA refratária aos betabloqueadores.
Preparo/via: Metoprolol: ampola pronta; esmolol e nitroprussiato: infusão contínua em bomba, com diluição e proteção da luz conforme bula. Nitroprussiato pode elevar pressão intracraniana e causar hipotensão abrupta: usar com PA invasiva ou aferição muito frequente e como última opção.
Monitorização: PA a cada 5–15 min durante a titulação, frequência cardíaca, perfusão, exame neurológico; cianeto/tiocianato se nitroprussiato prolongado ou insuficiência renal.
Limites/ajustes: O texto integral da diretriz brasileira (SBDCV 2012) e o PCDT vigente não foram lidos integralmente nesta auditoria; as doses acima vêm de bulas e de rotinas amplamente adotadas e não substituem a padronização local. Evitar betabloqueador em bradicardia, bloqueio AV avançado, broncoespasmo ativo e choque. Não tratar PA antes de definir o tipo de AVC, salvo emergência hipertensiva.
Indicação: HIC relevante associada a antagonista de vitamina K.
Dose de referência: Exemplo de bula KCENTRA: INR 2–<4: 25 UI/kg (máx. 2.500 UI); INR 4–6: 35 UI/kg (máx. 3.500); INR >6: 50 UI/kg (máx. 5.000). Associar vitamina K IV, usualmente 10 mg, por protocolo.
Preparo/via: Dose em UI de fator IX pelo peso, calculado até no máximo 100 kg (acima disso, usar o teto da faixa). Velocidade da bula KCENTRA: 0,12 mL/kg/min (≈3 UI/kg/min), máximo 8,4 mL/min. Reconstituição depende do produto. Vitamina K IV deve ser administrada lentamente conforme apresentação.
Monitorização: INR após reversão e seriado; trombose, hipersensibilidade, volume e eficácia hemostática.
Limites/ajustes: Não extrapolar esta tabela de varfarina para DOAC. Contém heparina: contraindicado em trombocitopenia induzida por heparina (HIT). Advertência de eventos tromboembólicos arteriais e venosos. INR 1,3–1,9 e outros cenários necessitam protocolo especializado.
Indicação: Reversão de dabigatrana em sangramento ameaçador à vida/não controlado.
Dose de referência: 5 g IV: dois frascos de 2,5 g/50 mL consecutivos, por infusão ou bolus conforme bula.
Preparo/via: Solução pronta; não misturar com outros medicamentos. Seguir orientação de linha/flush da apresentação.
Monitorização: Hemostasia, coagulação apropriada e recorrência do efeito; função renal e possível rebote.
Limites/ajustes: Não reverte inibidor de Xa. Não exige ajuste renal de dose, mas insuficiência renal favorece persistência/reaparecimento de dabigatrana.
Indicação: HIC associada a DOAC quando estratégia de reversão institucional assim indicar.
Dose de referência: Protocolos usam 25–50 UI/kg; alguns adotam 50 UI/kg. Teto e indicação variam conforme produto/serviço; não transferir tabela de INR da varfarina.
Preparo/via: Uso para DOAC pode ser fora de bula. Confirmar agente, última dose e função renal; discussão imediata com especialistas.
Monitorização: Hemostasia e trombose; anti-Xa específico quando útil/disponível, sem atrasar resgate indicado.
Limites/ajustes: Evidência e disponibilidade de reversores evoluem. Alerta FDA/Andexxa de 2025 deve acompanhar leitura de diretrizes antigas.
Indicação: Hemorragia sintomática associada a trombólise, com equipe/hemoterapia.
Dose de referência: ENLS: crioprecipitado 10 unidades IV em 10–30 min; dosar fibrinogênio e repetir ATÉ que ultrapasse 150 mg/dL (alguns protocolos adotam alvo maior). Ácido tranexâmico: 1 g IV em 10 min conforme estratégia local (alternativa ENLS: ácido aminocaproico 4–5 g IV em 1 h, depois 1 g/h até controle).
Preparo/via: Número de bolsas/pools depende da padronização do hemocentro; confirmar conteúdo. Não converter “10 unidades” em “10 pools”.
Monitorização: Fibrinogênio seriado — o resultado decide a próxima dose —, sangramento, TC, PA, reação transfusional e trombose.
Limites/ajustes: Antifibrinolítico não é rotina de HSA aneurismática. Ajuste renal e risco convulsivo do tranexâmico exigem atenção; não duplicar agentes automaticamente.
Angioedema orolingual pós-trombólise: esquema de resgate
Indicação: Angioedema durante/após alteplase ou tenecteplase, sobretudo em uso de inibidor da ECA. Via aérea primeiro.
Dose de referência: ENLS/AHA: difenidramina 50 mg IV + famotidina 20 mg IV (ou ranitidina 50 mg IV) + metilprednisolona 125 mg IV; se progressão, adrenalina IM 0,3–0,5 mg (0,5 mg preferido acima de 50 kg); terapia dirigida à bradicinina quando disponível: icatibante 30 mg SC no abdome, repetível em 6 h (máx. 90 mg/24 h) ou concentrado de C1-inibidor; plasma fresco como fonte de C1-inibidor é opção citada.
Preparo/via: Interromper a infusão de alteplase; suspender inibidor da ECA. Preparar intubação precoce (edema pode progredir em minutos); considerar via aérea cirúrgica de resgate.
Monitorização: Inspeção repetida da língua/orofaringe, oximetria/capnografia, estridor e capacidade de deglutir saliva.
Limites/ajustes: Anti-histamínico e corticoide têm efeito limitado no mecanismo por bradicinina; adrenalina não corrige de modo confiável o angioedema puro. Icatibante e C1-inibidor têm disponibilidade restrita no Brasil. Difenidramina IV também é pouco disponível: prometazina IM/IV é o anti-H1 parenteral usual, conforme protocolo.
Limites/ajustes: Pode causar hipovolemia, hipotensão e lesão renal. Evitar em anúria e usar cautela em congestão. Não há esquema profilático universal.
Indicação: Resgate de edema sintomático/herniação ou correção de hiponatremia grave: objetivos e protocolos distintos.
Dose de referência: Dose/concentração dependem da situação. Para edema, usar protocolo institucional de bolus e monitorização; não fixar alvo universal de Na nem prescrever por este quadro.
Preparo/via: Preferir solução padronizada de farmácia. Não preparar à beira-leito por mistura improvisada. Concentrações altas e via de acesso requerem política específica.
Monitorização: Na/Cl, função renal, balanço e congestão; ENLS orienta controles frequentes e evitar Na ≥160 mEq/L no manejo de PIC.
Limites/ajustes: Teto de Na não é alvo terapêutico. Na hiponatremia crônica, vigiar sobrecorreção. Não repetir bolus sem resposta e laboratório.
Indicação: Crise ≥5 min ou recorrente sem recuperação.
Dose de referência: ENLS (adulto): lorazepam 0,1 mg/kg IV (máx. 4 mg por dose) em 2 min; OU diazepam 0,15 mg/kg IV (máx. 10 mg por dose); repetir uma vez após 3–5 min se necessário. Sem acesso IV imediato: midazolam 10 mg IM em adulto de porte habitual, conforme protocolo. No Brasil, lorazepam injetável não é comercializado: as opções reais costumam ser diazepam IV e midazolam IM/IV.
Preparo/via: Disponibilidade/formulação variam. Preparar suporte de via aérea e monitorização; não atrasar dose eficaz.
Monitorização: Respiração, PA, oximetria, resposta motora e consciência.
Limites/ajustes: Evitar doses insuficientes repetidas; considerar sedativos prévios. Diazepam não deve ser diluído em grande volume nem administrado IM para estado de mal (absorção errática). Disfunção hepática/renal pode prolongar sedação. Persistência após 10–20 min de benzodiazepínico exige segunda linha.
Indicação: Segunda linha no estado de mal conforme protocolo; não é profilaxia universal do AVC.
Dose de referência: Carga 60 mg/kg IV, máximo 4.500 mg; infusão conforme protocolo de estado de mal/farmácia. Alternativas ENLS de segunda linha: fosfenitoína 20 mg/kg (máx. 1.500 mg; no Brasil, fenitoína IV com monitorização cardíaca e velocidade da bula) ou valproato 40 mg/kg IV em 10 min (máx. 3.000 mg).
Preparo/via: A diluição e velocidade devem seguir apresentação e protocolo para carga; não confundir com dose de manutenção.
Monitorização: Cessação de crises, EEG, consciência e eventos comportamentais.
Limites/ajustes: Manutenção requer ajuste pela função renal. Uso no estado de mal pode ser fora de bula; não reduzir automaticamente a carga de resgate por regra da manutenção.
Indicação: AVC menor/AIT de alto risco não cardioembólico selecionado, após excluir sangramento.
Dose de referência: Estratégia CHANCE: clopidogrel 300 mg de carga e 75 mg/dia; AAS em associação nos primeiros 21 dias, depois monoterapia. Dose inicial de AAS varia no protocolo, frequentemente 160–325 mg.
Preparo/via: Via enteral somente após deglutição/rota segura. Após IVT, antitrombótico apenas depois de avaliação/imagem de 24 h, salvo exceção especializada.
Monitorização: Sangramento, hemograma, tolerância e indicação/duração.
Limites/ajustes: Não é indicação universal para todo AVC. Evitar em sangramento ativo; doença hepática grave e associações antitrombóticas elevam risco.
Indicação: Reversão de heparina não fracionada; neutralização de heparina de baixo peso molecular é incompleta.
Dose de referência: Aproximadamente 1 mg neutraliza 100 UI de heparina remanescente. Calcular pela exposição recente, reduzindo conforme tempo decorrido; não administrar mais de 50 mg em 10 min.
Preparo/via: IV muito lentamente; confirmar diluição e compatibilidade da apresentação. Enoxaparina exige cálculo específico pela última dose/tempo, não a mesma tabela de UI da heparina.
Monitorização: PA, frequência cardíaca, oxigenação, hipersensibilidade, coagulação e sangramento.
Limites/ajustes: Risco de hipotensão, anafilaxia e hipertensão pulmonar. Não reverte varfarina/DOAC. Excesso também pode alterar coagulação.
Não use dose de tenecteplase para infarto do miocárdio no AVC. Alguns protocolos/bulas usam faixas de peso; concilie a apresentação e o protocolo aprovado antes de preparar.
Nimodipino deste percurso é enteral. Nunca injete uma formulação oral por via IV. Concentrações das soluções orais variam: confirme mg/mL.
Reversão de anticoagulação pode gerar trombose; isso não dispensa reversão indicada em sangramento crítico, mas exige vigilância e plano posterior.
Não use corticoide para tratar edema de AVC/HIC. Não use manitol profilático programado sem indicação clínica.
Não combine anticoagulação plena e dupla antiagregação por “cobertura” sem uma indicação explícita.
Crioprecipitado após trombólise: repita até o fibrinogênio ultrapassar 150 mg/dL, não “se” estiver acima. Confira o resultado antes da próxima dose.
Fontes detalhadas e limites estão em cada ficha.
TURBO TEMI · AVC AGUDO
Laboratório Turbo TEMI
Mapa de 60 segundos
Tempo → última vez bem e descoberta. Tecido → exame e imagem vascular/perfusão quando indicada. Sangue → localização, expansão e reversão. Tendência → o exame está melhor, igual ou pior? Essa sequência é um mnemônico didático, não uma escala validada.
Figura 20 — Memorex. Reconstrua quatro dimensões: tempo, tecido, sangue e tendência (a quarta aparece no gráfico à direita do cabeçalho). Abrir imagem em nova aba
Sete casos para reconstruir o raciocínio
Caso 1 · Poucos pontos, grande impacto
Paciente fictício A, 58 anos; leito/unidade/hospital/data não informados. Afasia há 90 min, NIHSS 3, TC sem sangue.
O que falta antes de decidir?
Incapacidade funcional, última vez bem, PA, glicemia, anticoagulantes, contraindicações e imagem vascular conforme suspeita.
A baixa pontuação encerra a avaliação?
Não. Afasia incapacitante merece avaliação de reperfusão pela equipe.
Se houver oclusão proximal?
Organizar avaliação/transferência para trombectomia em paralelo, sem aguardar resposta à IVT.
Paciente fictício E, 63 anos; leito/unidade/hospital/data não informados. Vertigem, diplopia e disartria há 3 h; NIHSS 5; TC sem sangue; angioTC com oclusão de basilar.
O NIHSS 5 tranquiliza?
Não. A escala subestima tronco/cerebelo; diplopia, disfagia e ataxia pesam mais que a soma.
Trombólise e trombectomia?
Avaliar IVT pelos critérios habituais e acionar trombectomia em paralelo: a diretriz 2026 recomenda EVT até 24 h em basilar com NIHSS ≥10 e a avaliação especializada decide nos casos abaixo disso.
O que vigiar nas próximas horas?
Nível de consciência, padrão respiratório, pupilas e deglutição; deterioração rápida por edema de fossa posterior exige neurocirurgia.
Paciente fictício F, 74 anos; leito/unidade/hospital/data não informados. Hemiparesia esquerda há 2 h, NIHSS 12; usa apixabana e tomou a última dose há cerca de 4 h; TC sem sangue; angioTC com oclusão de M1.
INR normal libera trombólise?
Não. INR não mede efeito de apixabana; anticoagulante direto nas últimas 48 h exige dados adicionais (horário, função renal, teste específico quando disponível) e decisão especializada.
O que não pode atrasar?
A avaliação de trombectomia: a oclusão de M1 tem indicação independente da elegibilidade à trombólise.
Se for para trombectomia sem IVT, qual a meta de PA?
≤185/110 antes do procedimento e meta pós-reperfusão definida com a equipe; PAS <140 não é recomendada mesmo com reperfusão completa.
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0 de 25 questões respondidas.
Questão 1: Pessoa de 58 anos, há 90 min com afasia que impede comunicação, NIHSS 3, TC sem sangue. Qual é a melhor interpretação?
Gabarito e comentários
Gabarito: A
A · Correta. A repercussão da afasia pode justificar avaliação de IVT mesmo com NIHSS baixo; faltam os demais critérios.
B · Incorreta. Um ponto de corte isolado não substitui avaliação de incapacidade.
C · Incorreta. Linguagem é função essencial; ausência de paresia não exclui AVC.
D · Incorreta. Tempo é oportunidade de tratamento; a janela não é horário de início programado.
Regra de ouro: Descrever incapacidade antes de classificar como AVC leve.
Questão 5: HIC em uso de varfarina com INR 4,8. Qual combinação é coerente?
Gabarito e comentários
Gabarito: A
A · Correta. CCP corrige rapidamente os fatores; vitamina K sustenta reversão. Pela bula KCENTRA, INR 4–6 corresponde a 35 UI/kg (máx. 3.500 UI), com peso computado até 100 kg.
B · Incorreta. A velocidade é insuficiente para sangramento crítico.
C · Incorreta. Seu alvo é dabigatrana.
D · Incorreta. Não é medida de rotina e pode agravar sangramento.
Regra de ouro: Reversor segue o anticoagulante, não o nome da doença.
Questão 10: No Fisher original, é correto concluir que IV sempre tem risco maior de vasoespasmo que III?
Gabarito e comentários
Gabarito: D
A · Incorreta. A escala não funciona assim.
B · Incorreta. As escalas medem dimensões diferentes.
C · Incorreta. Fisher é radiológico.
D · Correta. Grau III clássico associa-se fortemente ao vasoespasmo (coágulo >5×3 mm ou camada ≥1 mm); IV é outro padrão de distribuição (sangue ventricular/parenquimatoso com HSA difusa ou ausente).
Questão 21: Paciente com oclusão de artéria basilar confirmada em angioTC, NIHSS 14, última vez bem há 9 h, sem hemorragia. Qual leitura é compatível com a diretriz AHA/ASA 2026?
Gabarito e comentários
Gabarito: B
A · Incorreta. ATTENTION (até 12 h) e BAOCHE (6–24 h) mostraram benefício em pacientes selecionados.
B · Correta. É a recomendação forte resumida pela AHA/ASA; seleção por imagem e equipe permanecem necessárias.
C · Incorreta. Não existe esse limiar; NIHSS ≥10 foi o critério destacado.
D · Incorreta. IVT segue os critérios habituais; não há contraindicação por território.
Regra de ouro: Basilar: avaliar EVT até 24 h em déficit relevante (NIHSS ≥10).
Questão 24: Ambulância traz paciente com déficit focal súbito há 40 min e PA 210/115 mmHg, sem TC ainda. Qual conduta sobre a PA é mais coerente com o INTERACT4?
Gabarito e comentários
Gabarito: B
A · Incorreta. No INTERACT4, a redução pré-hospitalar em AVC indiferenciado não melhorou o desfecho e houve sinal de dano no isquêmico.
B · Correta. A meta muda entre isquemia (permissiva) e hemorragia (130–150 mmHg); a imagem decide.
C · Incorreta. Há metas claras após definir o tipo e o tratamento.
D · Incorreta. É fármaco de última linha, com risco de hipotensão abrupta e elevação da PIC.
Regra de ouro: Compartimento primeiro, anti-hipertensivo depois.
Questão 25: Estado de mal convulsivo há 7 min em enfermaria brasileira, acesso venoso pérvio, peso 70 kg. Qual primeira dose é coerente com o ENLS e com a disponibilidade nacional?
Gabarito e comentários
Gabarito: B
A · Incorreta. Dose correta pelo ENLS, mas lorazepam injetável não é comercializado no Brasil.
B · Correta. 0,15 mg/kg até 10 mg por dose, opção do ENLS e disponível na rede.
C · Incorreta. É segunda linha; benzodiazepínico vem primeiro.
D · Incorreta. Dose insuficiente e espera inadequada; tempo de crise é tempo de lesão.
Regra de ouro: Benzodiazepínico em dose plena, com o fármaco que existe na prateleira.
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Plano de revisão espaçada
Progresso neste aparelho
1. Qual tempo deve ser registrado no AVC ao despertar?
Última vez visto bem e hora da descoberta, separadamente.
2. NIHSS baixo exclui déficit incapacitante?
Não; descrever função perdida e impacto.
3. Qual imagem exclui sangue na triagem habitual?
TC sem contraste; interpretar contexto e tempo.
4. O que a angioTC acrescenta?
Pesquisa oclusão e anatomia vascular que podem mudar tratamento/destino.
5. Qual tecido é alvo conceitual da reperfusão?
Tecido hipoperfundido ainda viável, a penumbra.
6. Dose estudada de tenecteplase no AVC?
0,25 mg/kg, máximo 25 mg; conciliar bula/faixas de peso do protocolo.
7. Dose de alteplase no AVC?
0,9 mg/kg, máximo 90 mg; 10% em 1 min e restante em 60 min.
8. PA antes da IVT?
Abaixo de 185/110 mmHg, com controle sustentável.
9. PA nas primeiras 24 h após IVT?
Abaixo de 180/105 mmHg; evitar redução intensiva universal.
10. Quando iniciar antitrombótico após IVT?
Após avaliação/imagem de controle em torno de 24 h, salvo exceção especializada.
11. NIHSS completa tem quantos itens pontuados?
15 subitens em 11 categorias; faixa matemática 0–42.
12. Campo NIHSS vazio vale zero?
Não; é não preenchido e mantém resultado incompleto.
13. UN deve entrar como zero?
Não; identificar subtotal e motivo, sem total completo enganoso.
14. Ataxia pontua por paralisia?
Não; deve ser demonstrável e desproporcional à fraqueza.
15. Fisher é clínico ou radiológico?
Radiológico.
16. Hunt–Hess é clínico ou radiológico?
Clínico.
17. Fisher modificado 4?
HSA espessa + sangue intraventricular.
18. Fisher original IV sempre supera III em risco?
Não; a associação não é linear.
19. Hunt–Hess III?
Sonolência/confusão ou déficit focal leve.
20. Nimodipino previne ressangramento?
Não; seu benefício é em ICT/desfecho funcional.
21. Nimodipino oral pode ser IV?
Nunca injetar formulação oral.
22. Meta de volume na HSA?
Euvolemia, sem hipervolemia profilática.
23. ICT é igual a vasoespasmo?
Não; vasoespasmo é um mecanismo/achado vascular, ICT é um fenômeno clínico após exclusões.
24. Idarucizumabe reverte qual agente?
Dabigatrana.
25. O que um escore prognóstico não deve decidir sozinho?
Futilidade ou limitação de suporte de um indivíduo.
26. WFNS III?
Glasgow 13–14 com déficit motor (afasia, hemiparesia ou hemiplegia).
27. Fisher modificado: o que é sangue “espesso”?
Preenche completamente pelo menos uma cisterna ou fissura (Frontera, 2006).
28. Crioprecipitado após trombólise: até quando repetir?
Até o fibrinogênio ultrapassar 150 mg/dL (10 unidades por dose, ENLS).
29. Andexanet em 2026: o que mudou?
Retirada da aprovação acelerada nos EUA (dez/2025) por risco trombótico sem benefício funcional; CCP4 25–50 UI/kg é a estratégia usual, conforme protocolo.
30. Diazepam IV no estado de mal (adulto)?
0,15 mg/kg, máximo 10 mg por dose; repetir uma vez após 3–5 min se necessário.
Quatro aprofundamentos com ganho prático
Grande núcleo e trombectomia: compare população/seleção do SELECT2 e do ANGEL-ASPECT com o paciente concreto; “núcleo grande” não é uma categoria uniforme.
Vaso médio: leia lado a lado os critérios de entrada de ESCAPE-MeVO, DISTAL e ORIENTAL-MeVO e explique por que um NIHSS mediano de 6 e um de 10 podem produzir respostas opostas.
ICT na HSA: diferencie um vaso estreito de tecido isquêmico e de alteração clínica por outra causa; formule quais dados mudariam sua hipótese.
Desfecho funcional versus marcador: reduzir expansão do hematoma ou pressão intracraniana não garante melhora de função; leia os desfechos clínicos de ANNEXA-I e dos ensaios de osmoterapia.
Curiosidades nerd que evitam erros
Fisher foi elaborado com TC de outra geração; os números não se traduzem em régua perfeita para a imagem moderna.
Afasia e disartria são domínios distintos: uma altera linguagem; a outra, articulação. A NIHSS examina ambos.
Fluxo restaurado em um grande vaso não significa microcirculação normal. Por isso, reduzir agressivamente a PA após reperfusão pode ser prejudicial.
A escala de Fisher nasceu em 1980 com 47 pacientes e o próprio artigo chamou os achados de “preliminares”; a modificada (2006) veio de 1.355 pacientes do braço placebo de ensaios com tirilazad — um fármaco que falhou, mas cujos dados ensinaram a graduar TC.
O ICH Score foi derivado de 152 pacientes de um único hospital; “todos com escore 5 morreram” eram apenas 6 pessoas. Nenhum escore substitui tempo de observação.
WFNS quer dizer World Federation of Neurosurgical Societies; a escala foi publicada como carta de uma página em 1988 e continua nas diretrizes de 2023.
Principais erros e correção
Erro
Por que acontece
Como prevenir
“NIHSS baixo, então não é grave”
Confusão entre pontuação e incapacidade
Descrever déficit, circulação posterior e impacto funcional
Considerar causas reversíveis, tempo, preferências e equipe
Próxima peça lógica: abrir um caso de deterioração e formular, em voz alta, a primeira ação, o exame prioritário e o critério de reavaliação.
TURBO TEMI · AVC AGUDO
Referências e limites da edição
Como a evidência foi usada
Diretrizes fundamentam recomendações; ensaios sustentam mudanças específicas; manuais de escala orientam critérios; bulas orientam apresentação, dose e segurança. A data de acesso não significa que todo documento foi atualizado nessa data. As referências históricas são mantidas para as escalas e estudos originais, não apresentadas como diretrizes atuais.
Os artigos completos da AHA e alguns PDFs do NINDS retornaram bloqueio de acesso direto em parte da pesquisa. Foram conferidos trechos indexados, materiais oficiais associados e fontes complementares. Na auditoria de 11/09/2026 (edição 1.1), 33 identificadores PubMed foram conferidos um a um, a diretriz de HSA 2023 foi lida em PDF integral de espelho institucional, os protocolos ENLS v6.0 e as bulas de KCENTRA e nimodipino foram relidos, e os comunicados da FDA sobre andexanet foram confirmados; o texto integral das diretrizes AHA/ASA 2026 (AVC isquêmico) e 2022 (HIC) permaneceu bloqueado e foi conferido por resumos oficiais. Esse limite está registrado na auditoria, com recomendação de confronto final com o texto integral institucional. Não foi realizada revisão sistemática nem validação clínica prospectiva deste software.
Fontes, versões e função
R01 · AHA/ASA. Diretriz de manejo precoce do AVC isquêmico
Diretriz 2026
Reperfusão, PA e monitorização. Texto indexado; acesso direto integral bloqueado.
R03 · ESO/EANS: stroke due to spontaneous intracerebral haemorrhage
Diretriz 2025
Atualização europeia de HIC (Steiner et al., Eur Stroke J 2025;10:1007-1086; PMID 40401775); evidência e consensos explicitamente separados. Recomendação fraca a favor de evacuação de HIC cerebelar >15 mL, descompressão em HIC profunda selecionada e pacote de cuidados; contra plaquetas rotineiras e políticas gerais de limitação nas primeiras 24 h.
R07 · NIH Stroke Scale — manual oficial NINDS, espelho da ASA
Instrumento de exame Revisão indicada no PDF: 2003
Critérios, instruções e estímulos oficiais. NINDS também disponibiliza edição 2024; neste projeto a descrição em português é educacional, não certificada. Os alertas de coerência em coma seguem as regras do manual (1b, 1c, 8, 9, 10).
Risco/benefício e encerramento de vendas nos EUA em 22/12/2025: no ANNEXA-I, trombose 14,6% vs 6,9% e mortes relacionadas a trombose 2,5% vs 0,9% no D30. Status brasileiro precisa de verificação própria.
R39 · ESCAPE-MeVO: Endovascular Treatment of Stroke Due to Medium-Vessel Occlusion
Ensaio randomizado 2025
Não demonstrou benefício funcional (mRS 0–1 41,6% vs 43,1%); mortalidade 13,3% vs 8,4%; HIC sintomática 5,4% vs 2,2%. Delimita extrapolação para vasos médios com déficit leve e imagem favorável.
R44 · Psychogios et al. DISTAL: Endovascular Treatment for Stroke Due to Occlusion of Medium or Distal Vessels
Ensaio randomizado 2025
543 pacientes, até 24 h, NIHSS mediana 6; sem benefício funcional (cOR 0,90); HIC sintomática 5,9% vs 2,6%. Segundo ensaio negativo de vaso médio em 2025.
R50 · Martins et al. Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares — Guidelines for acute ischemic stroke treatment: part II
Diretriz nacional 2012
Diretriz brasileira de reperfusão e antitrombóticos (Arq Neuropsiquiatr 2012;70:885-93). Texto integral não acessado nesta auditoria (bloqueio de acesso); citada como contexto nacional para fármacos de PA.
O que precisa ser validado antes de integrar/publicar
Auditoria médica independente, cartões e tradução oficial da NIHSS usados pelo serviço, fluxo de transferência, fármacos/apresentações disponíveis, situação regulatória brasileira, contraindicações de reperfusão e compatibilidade com a navegação/manifesto do repositório. O ZIP contém roteiro para o Claude, inventário e testes; esta versão permanece identificada como material para auditoria.
As imagens foram geradas por IA para ensinar conceitos. São esquemas, não exames diagnósticos reais; legendas e texto clínico prevalecem sobre simplificações gráficas. Não há dados reais de pacientes no material.
